rehabilitacja_artykul_2009_02_25518.pdf

DIAGNOSTYKA

Metody oceny efektów

fizjoterapeutycznej terapii

przeciwobrzękowej w praktyce

W pracy omówiono sposoby oceny kompleksowego leczenia obrzęku i zaproponowano jego modelowy system,

możliwy do zastosowania w praktyce.

physical therapy – CPT) jest znaną

od ponad stu lat i skuteczną metodą postę-

powania leczniczego z wyboru w obrzęku

chłonnym – limfatycznym kończyn.

Leczenie tą metodą polega na stosowa-

niu ręcznego drenażu limfatycznego,

używaniu małoelastycznych bandaży,

utrzymaniu higieny skóry, profilaktyce

urazów oraz wykonywaniu odpowiednio

dobranych ćwiczeń fizycznych i oddecho-

wych. Leczenie przynosi wymierny efekt,

polegający na zmniejszeniu się wielkości

obrzęku, poprawie sprawności kończyny,

zmniejszeniu dolegliwości, tj. uczucia

rozpierania i ciężkości, a także poprawie

spontanicznego odpływu chłonnego

z kończyny zajętej obrzękiem.

Terapia obrzęku limfatycznego dzieli

się na dwie fazy. Pierwszą – intensywną,

podczas której zabiegi wykonywane są co-

dziennie, a ich częstotliwość przekłada się

na szybką redukcję rozmiarów obrzęku.

Trwa ona od dwóch do czterech tygodni.

Drugą – podtrzymującą, która opiera się

głównie na pracy pacjenta w domu oraz

okresowych kontrolach ambulatoryjnych.

Trwa ona do końca życia chorego. W trak-

cie przewlekłej fazy leczenia może nadal

dochodzić do zmniejszania się rozmiarów

obrzęku, jest to jednak proces powolny

i wymagający dużego zaangażowania

chorego.

Do oceny skuteczności terapii można

stosować różne metody, od najprostszych,

możliwych do wykonania w warunkach

domowych, po skomplikowane wyma-

gające drogiej aparatury pomiarowej.

W pracy omówiono poszczególne sposoby

oceny kompleksowego leczenia obrzęku

i zaproponowano jej modelowy system,

możliwy do zastosowania w praktyce.

powinno się zachowywać możliwie stałe

ustawienie mierzonej kończyny, tak

aby każda kontrola była wykonywana

w jednolitych warunkach. Kończynę

górną najlepiej jest mierzyć w pozycji

siedzącej, przy stole, z wyprostowanym

stawem łokciowym i z przedramieniem

w pronacji, przy czym tylko dłoń opiera

się na blacie stołu. Ustawienie stawu

barkowego to zgięcie lub odwiedzenie

do kąta umożliwiającego swobodne

umieszczenie miarki centymetrowej

w okolicy pachy. Obwody kończyn

dolnych mierzymy na leżąco z piętą

opartą na klinie, lekko zgiętym stawem

kolanowym i swobodną pozycją stawu

skokowego. Ważne jest ustawienie łydki

i uda ponad powierzchnią leżanki. W mo-

mencie pomiaru przez staw kolanowy

należy ustawić go w wyproście. Podczas

mierzenia obwodów mięśnie kończyn

powinny być rozluźnione. Pierwszym

obwodem dla kończyny górnej jest po-

miar na wysokości głów kości śródręcza,

wykonywany przy złączonych palcach

i płasko ułożonej na stole dłoni. Kolejne

obwody mierzymy co 4 cm, zaczynając

od wysokości wyrostka rylcowatego

kości łokciowej. Dla kończyny dolnej

Metoda pomiarów

obwodów kończyny

Jedną z metod stosowanych do oszaco-

wania wielkości kończyny jest metoda

pomiarów obwodów kończyny. Mierzenie

obwodów jest sposobem praktycznym

i cechuje się dużą dokładnością i po-

wtarzalnością – wystarczającą do oceny

klinicznej. Najczęściej wykonywane

są pomiary co 10 cm lub co 4 cm, na sta-

łych wysokościach, najczęściej w odnie-

sieniu do wyniosłości kostnych kończyn

– wyrostek rylcowaty kości łokciowej dla

kończyny górnej i kostka boczna goleni

dla kończyny dolnej. Podczas pomiarów

Streszczenie

Obrzęk limfatyczny jest kliniczną manifestacją zastoinowej nie-

wydolności układu chłonnego. Polega na gromadzeniu się płynu

tkankowego w obszarze spływu chłonki obwodowo do miejsca

uszkodzenia. Jest schorzeniem przewlekłym, wymagającym sys-

tematycznej kontroli i leczenia do końca życia chorego. Integralną

częścią postępowania terapeutycznego u chorych w obrzękach

chłonnych powinna być ocena skuteczności leczenia. Znane i stoso-

wane są różne metody oceny postępów terapii, stwarza to trudności

porównawcze, np. pomiędzy różnymi ośrodkami rehabilitacyjny-

mi. Podstawowym i najpraktyczniejszym sposobem oceny sku-

teczności leczenia jest porównanie objętości kończyn lub obrzęku

(rozumianego jako różnica pomiędzy kończyną chorą i zdrową)

obliczonych w oparciu o zmierzone obwody, przed i po leczeniu

fizjoterapeutycznym. Istotna jest także ocena konsystencji obrzęku

świadczącego o stopniu zaawansowania choroby.

Słowa kluczowe: obrzęk chłonny, kompleksowa terapia obrzęku,

limfoscyntygrafia, objętość kończyny.

Abstract

Lymphoedema is a clinical manifestation of congestive lymphatic

system failure. It develops by the retention of the tissue liquid

in the area of lymph draining peripherally to the place of damage.

It is a chronic disturbance, which requires the systematic control

and long life management. Important part of any therapeutic

intervention should be an evaluation of the efficacy of applied

procedure. Existence of several known and practically used evalu-

ation techniques create however reasonable difficulties in compa-

rison of their accuracy and medication efficacy between different

rehabilitation centers. Basic and most practical way of efficacy

evaluation is a comparison of limb or edema volume as a differen-

ce between affected and unaffected limb, calculated on the basis

of circumferences measured before and after physiotherapeutic

treatment. Another important factor to asses is also the edema

consistency which tells about the advance of disease.

Key words: lymphoedema, combined physical therapy, lympho-

scintigraphy, limb volume.

12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009

K ompleksowa fizjoterapia ( combined

DIAGNOSTYKA

pierwszym pomiarem jest obwód

na wysokości głów kości śródstopia,

przy swobodnie ustawionej stopie. Jeżeli

występuje haluks, pomiar go obejmuje.

Kolejne obwody mierzymy co 4 cm,

rozpoczynając od wysokości na środku

kostki bocznej goleni.

Do wykonania pomiaru potrzebna jest

miarka centymetrowa i długopis, którym

zaznaczamy na skórze punkty, najlepiej

co 4 cm. Mierząc, nie dociskamy miarki,

ma ona obejmować kończynę dokładnie

przylegając, ale nie „wrzynać się” w ciało.

Warto przygotować sobie arkusz do zapi-

sywania pomiarów, żeby móc na bieżąco

porównywać wartości na poszczególnych

wysokościach. Jak wskazuje doświadcze-

nie, istotnym jest, aby u danego chorego

pomiary wykonywał ten sam terapeuta,

przynajmniej w czasie intensywnej fazy

leczenia.

Do oceny skuteczności terapii obrzęku

porównuje się zarówno poszczególne

obwody kończyny, jak też ich sumę przed

i po leczeniu. Stosując uproszczony wzór

na objętość ściętego stożka oraz w oparciu

o zmierzone co 4 cm obwody kończyny,

można w przybliżeniu wyliczyć jej obję-

tość (równanie 1).

Obliczywszy objętość chorej i zdrowej

kończyny, można określić wielkość obrzę-

ku rozumianego jako różnica pomiędzy

kończynami (równanie 2). Odniesienie

wielkości obrzęku do wielkości zdro-

wej kończyny pozwala na porównanie

zaawansowania wielkości obrzęku lim-

fatycznego u różnych chorych.

Istnieją trzy sposoby oceny skuteczności

terapii w oparciu o objętość kończyny.

W pierwszym wykorzystuje się jedynie

pomiar chorej kończyny, w dwóch po-

zostałych – różnice pomiędzy kończyną

chorą i zdrową.

Pierwszy sposób polega na obliczeniu

różnicy pomiędzy objętością chorej koń-

czyny przed i po leczeniu. Otrzymany

wynik można przedstawić w punktach

procentowych, gdzie 100% to objętość

chorej kończyny przed CPT (równanie 3).

W ten sposób można obliczyć, o jaki

odsetek zmieniła się kończyna zajęta

obrzękiem w wyniku leczenia CPT.

W drugim sposobie wyodrębniona

została różnica pomiędzy kończyną

chorą i zdrową jako wielkość obrzęku.

Uzyskany wynik przedstawiany jest w %,

przyjmując za 100% objętość obrzęku

przed leczeniem (równanie 4).

Obliczony wynik wskazuje na procento-

wą zmianę wielkości obrzęku w stosunku

do objętości obrzęku sprzed CPT. Obrazuje

więc zmianę samego obrzęku. Sposób ten

nie uwzględnia jednak osobniczych różnic

wielkości kończyn. Natomiast w badaniu

klinicznym obrzęk chłonny w kończynach

konstytucjonalnie chudszych wydaje się

być bardziej zaawansowany.

V = ¼ π (c1c2 + c2c3 + c3c4 + …+ cn-1cn)

V – objętość kończyny (w cm³)

c – obwody mierzone co 4 cm

n – liczba pomiarów

Równanie 1. Uproszczony wzór na objętość ściętego stożka

Vwzgl = Vch - Vzd 100% = Vo 100%

Vzd

Vwzgl – względna wielkość obrzęku w %

Vch – objętość kończyny chorej

Vzd – objętość kończyny zdrowej

Vo – objętość obrzęku

Równanie 2. Obliczenie względnej wielkości obrzęku

A = Vch2 - Vch1 100%

Vch1

A – zmiana objętości chorej kończyny w %

Vch2 – objętość chorej kończyny po CPT

Vch1 – objętość chorej kończyny przed CPT

Równanie 3. Obliczenie skuteczności terapii z wykorzystaniem objętości chorej kończyny

B = ( Vch - Vzd2 ) - ( Vch1 - Vzd1 ) 100% = Vo2 - Vo1 100%

Vo1

B – zmiana wielkości OL w %

Vch2 – objętość kończyny chorej po CPT

Vzd2 – objętość kończyny zdrowej po CPT

Vch1 – objętość kończyny chorej przed CPT

Vzd1 – objętość kończyny zdrowej przed CPT

Vo2 – objętość OL po CPT

Vo1 – objętość OL przed CPT

Równanie 4. Obliczenie skuteczności terapii na podstawie objętości obrzęku

C =

Vzd2 Vzd1

Vo1

Vzd1

100%

C – zmiana względnej wielkości OL

Równanie 5. Obliczenie skuteczności terapii na podstawie objętości obrzęku względem objętości zdrowej kończyny

Problem względności obrzęku wobec

osobniczych różnic wielkości kończyn

rozwiązano, stosując równanie, w którym

odniesiono wielkość obrzęku do wielkości

kończyny zdrowej, odpowiednio przed

i po leczeniu (równanie 5).

Sposób ten pozwala na porównanie

zaawansowania wielkości obrzęku chłon-

nego u różnych chorych, niezależnie

od osobniczych rozmiarów kończyn. Po-

zwala także na porównanie skuteczności

terapii w różnych ośrodkach.

Badanie konsystencji obrzęku

Określenie konsystencji obrzęku chłon-

nego pozwoli terapeucie ocenić stopień

zaawansowania choroby oraz możliwości

zmniejszenia objętości kończyny w trak-

cie CPT. Wyróżniamy obrzęk plastyczny

(ciastowaty), w którym po uciśnięciu

palcem skóry kończyny wytwarza się

dołek utrzymujący się przez jakiś czas.

Stan taki świadczy o dużej zawartości

wody w tkance podskórnej i możliwości

szybkiej redukcji rozmiarów obrzęku.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009

Vch1 - Vzd1

Vo2 - Vo1

DIAGNOSTYKA

Obrzęk elastyczny charakteryzuje się

„luźną” i miękką konsystencją, bez

tworzenia się charakterystycznych „do-

łeczków”. Świadczy o dłuższym trwaniu

procesu chorobowego i postępującym

włóknieniu w tkance podskórnej. Nie

należy oczekiwać w takim przypadku

dużej poprawy w zmniejszaniu rozmia-

rów kończyny. Trzecim rodzajem jest

twarda konsystencja obrzęku. Przema-

wia ona za zaawansowanym procesem

chorobowym, daje jednak spore szanse

na redukcję rozmiarów kończyny. Świad-

czy ponadto o dużej zawartości płynu

w tkance podskórnej, efekty pojawiają

się jednak po dłuższym, niż w przypadku

plastycznego obrzęku, leczeniu. Począt-

kowo sukcesem jest osiągnięcie „rozluź-

nienia” tkanek i zmiękczenia obrzęku,

dopiero po trzech, czterech tygodniach

dochodzi do znacznych redukcji objętości

kończyny.

Prace porównujące różne metody oceny

wskazują na wysoką zbieżność wyników

otrzymanych z pomiarów optoelektro-

nicznych i wyliczeń ze wzorów w oparciu

o pomiary obwodów (piśmiennictwo

u autorki).

Fot. 1. Pomiar obwodu śródręcza kończyny górnej zajętej

obrzękiem limfatycznym

Podsumowanie

Obrzęk limfatyczny jest schorzeniem

przewlekłym, proces leczenia trwa zatem

do końca życia chorego. Nie leczony lub

źle prowadzony powoduje m.in. stałe

narastanie rozmiarów kończyny, włók-

nienie tkanek, zmiany troficzne skóry

oraz zaburzenia sprawności kończyny.

Integralną częścią leczenia obrzęków

chłonnych powinna być systematyczna

i dokładna ocena efektów postępowania

terapeutycznego. Tak przy pierwszej,

jak i każdej kolejnej wizycie kontrolnej

należy dokonać pomiaru objętości chorej

kończyny i obrzęku. Pomiary powinny być

zawsze wykonywane w możliwie jedna-

kowych warunkach. Podczas pierwszej

fazy leczenia – intensywnej, rozmiary

i konsystencja obrzęku zmieniają się

niemal codziennie, dlatego oceny doko-

nuje się częściej. Najlepiej każdego dnia,

po ręcznym drenażu limfatycznym. Jeżeli

w kolejnych pomiarach nie obserwuje się

już dalszych zmian objętości, przechodzi

się do drugiego etapu leczenia – podtrzy-

mującego, prowadzonego przez chorego

w domu. W tym okresie niezbędne

są okresowe kontrole ambulatoryjne,

sprawdzające stan obrzęku i motywujące

chorego do przestrzegania zaleceń tera-

peutycznych. Pierwszą wizytę kontrolną

wyznacza się po okresie jednego miesiąca

od zakończenia intensywnej fazy leczenia,

kolejne w zależności od tego, czy efekt

terapeutyczny został poprawiony, utrzy-

many czy też pogorszył się. W pierwszych

dwóch przypadkach odstępy do kolejnych

kontroli wydłużamy do kilku miesięcy, nie

dłużej jednak niż pół roku. W przypadku

pogorszenia się obrzęku rozważamy

ponowne wdrożenie intensywnego le-

czenia oraz częstsze pomiary kontrolne.

Konieczność wykonywania częstych po-

miarów u każdego chorego z obrzękiem

chłonnym każe poszukiwać sposobów

łatwych do wykonania, wiarygodnych

i tanich. Wszystkie te cechy łączy metoda

pomiarów obwodów kończyn i wyliczeń

ze wzorów. Posługując się prostym pro-

gramem komputerowym, można szybko

obliczać objętości kończyn i obrzęków.

Metoda ta wymaga użycia jedynie miarki

centymetrowej i może być zastosowana

w każdych warunkach m.in. w domu czy

przy łóżku szpitalnym.

i szybka. Doniesienia naukowe wska-

zują ją jako najskuteczniejszą w ocenie

objętości kończyny zajętej obrzękiem

chłonnym. Wymaga jednak użycia dro-

giej aparatury, jest rzadko stosowana

ze względu na koszty.

Limfoscyntygrafia

Do oceny przepływu limfatycznego stosuje

się badanie limfoscyntygraficzne. Jest

to badanie małoinwazyjne, polegające

na podskórnym podaniu znacznika izoto-

powego i obserwacji jego rozkładu i tempa

przemieszczania się w płynie tkankowym

w obrębie kończyny. Wyróżnia się bada-

nie dynamiczne pokazujące dynamikę

aktywności w pierwszych minutach po po-

daniu znacznika oraz badanie statyczne

ilustrujące rozmieszczenie znacznika

w stabilnej fazie dystrybucji po kilku

godzinach. Ocenie poddawana jest dyna-

mika narastania aktywności w wybranych

rejonach kończyn, tj. węzły chłonne,

skórna kolateralizacja odpływu, cała

kończyna. Powtarzając limfoscyntygrafię

przed i po leczeniu, można porównywać

zwłaszcza obrazy statyczne, które zwykle

wskazują na zmniejszanie się zalegania

znacznika w tkance śródmiąższowej

(zmniejszanie rozmiaru kolateralizacji

skórnej). Badanie takie jest niewątpliwie

złotym standardem do oceny przepływu

limfatycznego, jest jednak kosztowne

i zaledwie kilka ośrodków w Polsce

posiada aparaturę odpowiednią do jego

przeprowadzenia.

Metoda wypartej cieczy

Do oszacowania wielkości kończyny

wykorzystuje się także metodę wypartej

wody. W specjalnym naczyniu z wodą

zanurzana jest kończyna zajęta obrzękiem

przed i po leczeniu. Naczynie oznaczone

jest podziałką lub zaopatrzone w odpływ

do innego mniejszego naczynia pomiaro-

wego. Różnica objętości wypartej cieczy

świadczy o różnicy objętości kończyny

przed i po CPT.

Metoda ta jest niepraktyczna m.in.

z powodu trudności w częstej dezynfekcji

naczynia pomiarowego oraz konieczności

ciągłej wymiany wody.

Wykorzystanie kolorowego

dopplera w obrzęku

limfatycznym kończyn

W europejskich ośrodkach zajmujących

się leczeniem obrzęków chłonnych (m.in.

Włochy) do monitorowania postępów

terapii wykorzystuje się badanie USG

dopplera. Kolorowy doppler jest pomocny

przy stawianiu rozpoznania, może też

stanowić dobry sposób na jakościową

i ilościową ocenę właściwości tkanek

nad- i podpowięziowych oraz struktur

chłonnych.

Cavezzi, stosując tę metodę, oceniał

składniki przestrzeni śródmiąższowej,

tj. płyn, stopień zwłóknienia, puste prze-

strzenie po leczeniu. W badaniach uwi-

daczniano także rozstrzeniowe naczynia

chłonne oraz relacje pomiędzy układem

żylnym i limfatycznym. Metoda ta wy-

maga jednak specjalistycznej aparatury

i odpowiednio przeszkolonego personelu,

w Polsce jest rzadko stosowana do oceny

obrzęku chłonnego.

Przegląd literatury

Doniesienia naukowe wskazują, że najczę-

ściej stosowaną metodą służącą do oceny

efektów leczenia fizjoterapeutycznego

obrzęków chłonnych jest metoda po-

miarów obwodów kończyn i wyliczeń

ze wzorów. W ośrodkach włoskich

dodatkowo stosuje się badanie USG dop-

plera. Badania prowadzone w klinikach

w Stanach Zjednoczonych przedstawiają

wyniki głównie w oparciu o pomiary

optoelektroniczne oraz pomiary obwodów.

Ośrodki niemieckie do monitorowania

przebiegu terapii przeciwobrzękowej

stosują metodę pomiarów obwodów jako

najpraktyczniejszą i wysoce wiarygodną.

I WONA D ZIURA

Poradnia Obrzęku Limfatycznego

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Hospicjum

im. św. Łazarza w Krakowie

Metoda optoelektroniczna

Jest to metoda z użyciem promieni la-

serowych. Jest precyzyjna, niezawodna

14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: