URAZY OKOŁOPORODOWE

Rodzaje, przyczyny, postępowanie

Poród fizjologiczny

n                   OKRESY PORODU:

n        Pierwszy – rozwierania: od momentu inicjacji skurczów macicy do całkowitego rozwarcia szyjki, dzieli się na dwie fazy:

n        utajoną – wolnego rozwierania, jest to okres między wystąpieniem czynności skurczowej macicy (dominują skurcze nieskoordynowane), a wyraźnym wzrostem rozwierania szyjki (3 – 4 cm)

n        aktywną – przyspieszonego rozwierania, jest to okres miarowych skurczów od 3- 4 cm do pełnego rozwarcia

Dolny biegun błon płodowych wpukla się do rozwierającego się ujścia, a przy całkowitym rozwarciu błony płodowe pękają.

n                    Drugi – okres wydalania, od całkowitego rozwarcia do urodzenia noworodka.                                                                                                                Mechanizm porodowy główki i barków – zwroty jakich dokonuje płód dostosowując się do  warunków przestrzennych w czasie przechodzenia przez kanał rodny pod wpływem sił wydalających. Podstawową zasadą jest takie przystosowanie się do warunków kanału, aby pokonać go jak najmniejszym obwodem. Z rozpoczęciem się czynności skurczowej kończyny płodu przylegają do tułowia, a główka obniża się do wchodu miednicy mniejszej i ustawia się poprzecznie do płaszczyzny strzałkowej matki.

Główka dokonuje czterech zwrotów:

n                   Przygięcie - bródki do klatki piersiowej jeszcze przed wystąpieniem skurczów tak, że ciemiączko tylne staje się częścią prowadzącą. Stopień przygięcia pogłębia się w trakcie porodu.

n                   Rotacja - przygięta główka ześlizguje się po rynnie mięśniowej dźwigaczy odbytu. Punkt prowadzący osiąga linię międzykolcową, tyłogłowie zwraca się w kierunku spojenia łonowego, a główka ustawia w płaszczyźnie strzałkowej matki.

Zwroty główki cd.

n                   Odgięcie – odginająca się główka wyrzyna się po kroczu. W szparze sromowej pokazują się kolejno: wierzchołek, czoło, twarz i bródka płodu.

n                   Czwartym zwrotem kierują barki przechodzące z poprzecznego ustawienia się do wchodu w ustawienie strzałkowe do wychodu, skutkiem czego jest bierny zwrot główki twarzą w stronę jednego z ud matki.

Następnie rodzą się barki, które także ustawiają się później w płaszczyźnie strzałkowej; pierwszy rodzi się bark przedni, który wyłania się spod spojenia łonowego, a następnie tylny, który przesuwa się po krzywiźnie tylnej kanału rodnego. Kolejno rodzą się dalsze części płodu.

n                   Trzeci – okres łożyskowy, od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu.

      Po urodzeniu noworodka słabnie chwilowo czynność skurczowa macicy, powracając po krótkim czasie. Powoduje to zmniejszenie łożyskowego miejsca przyczepu, a następnie rozdzielenie w głębokiej warstwie podstawowej. Proces oddzielania rozpoczyna się w części brzeżnej lub środkowej łożyska. 

Typy oddzielania i wydalania łożyska:

•                      Typ Schultzego – w środkowej części łożyska tworzy się krwiak pozałożyskowy wspomagający oddzielanie, łożysko rodzi się stroną płodową z wynicowanymi błonami płodowymi z niewielkim krwawieniem - 80% przypadków

•                      Typ Duncana – oddzielanie łożyska rozpoczyna się brzeżnie, krwiak z reguły nie powstaje – 20% przypadków

Po oddzieleniu łożyska dochodzi do obkurczenia macicy i zaciśnięcia naczyń miejsca łożyskowego. Hamowanie krwawienia wspomagane jest również przez układ krzepnięcia.

Trzeci okres porodu nie powinien trwać dłużej niż 30 minut. Całkowita utratę krwi podczas porodu fizjologicznego szacuje się na ok. 250 ml.

n                   Czwarty okres – wczesny okres poporodowy; 2-godzinnej obserwacji i ścisłego nadzoru nad położnicą od momentu wydalenia popłodu. Obejmuje on:

•          zaopatrzenie nacięcia krocza i obrażeń kanału rodnego,

•          kontrolę wysokości dna i obkurczania się macicy,

•          zaopatrywanie krwawienia z dróg rodnych,

•          obserwacja i kontrola stanu ogólnego położnicy.

Urazy okołoporodowe są najczęściej wynikiem komplikacji porodu fizjologicznego.

Przyczynami komplikacji mogą być:

•                      niewspółmierność porodowa (matczyna, płodowa)

•                      nieprawidłowe położenie płodu (miednicowe, poprzeczne)

•                      zaburzenia topografii i mechanizmu porodowego

Komplikacje te mogą być wskazaniem do operacji kleszczowej lub zastosowania próżniociągu, a jeżeli one nie są skuteczne, przeprowadza się cięcie cesarskie

Powyższe przypadki mogą pociągać za sobą różnorakie urazy okołoporodowe, zarówno ze strony płodu jak i matki.

Wskazania do ukończenia porodu operacją kleszczową:

n        Ze strony matki:

•                      przedłużający się drugi okres porodu,

•                      zmęczenie rodzącej,

•                      wtórne osłabienie czynności skurczowej,

•                      stan przedrzucawkowy i rzucawka,

•                      niewydolność oddechowa i krążeniowa rodzącej,

•                      inne choroby (wady serca, padaczka)

•          Ze strony płodu :

•                      ostre objawy zagrożenia jego życia

Przeciwwskazania:

•                      Nieprawidłowości w budowie miednicy,

•                      Martwy płód,

•                      Wady rozwojowe płodu,

•                      Niektóre ułożenia odgięciowe

Powikłania operacji kleszczowych:

•                      Ze strony matki:

•                      przerwanie ciągłości pochwy, najczęściej ścian bocznych,

•                      uraz szyjki macicy,

•                      uraz pęcherza moczowego, moczowodów

•                      uraz odbytnicy,

•                      krwotoki,

•                      Ze strony płodu:

•                      uszkodzenia mechaniczne – złamania kości twarzy, czaszki, kręgosłupa, kości ramiennej, udowej, obojczyka,

•                      krwawienia śródczaszkowe i następstwa neurologiczne

•                      urazy nerwów czaszkowych

Powikłania użycia próżniociągu:
 

n                   Ze strony płodu:

•                      Krwiaki podokostnowe i między czepcem ścięgnistym, a okostną,

•                      Krwawienia śródczaszkowe,

•                      Wybroczyny krwotoczne na skórze,

•                      Wybroczyny krwotoczne na siatkówce,

Operacje z zastosowaniem wyciągacza próżniowego są bardzo bezpieczne dla matki, częstość urazów pochwy i szyjki macicy jest dużo mniejsza niż w operacji kleszczowej.

  Jednak uszkodzenia płodu zdarzają się nie tylko w porodach operacyjnych, lecz również w porodach niepowikłanych siłami natury.

Ważniejsze możliwe urazy płodów w porodach operacyjnych:

§                      krwiak potylicy – krwiak podokostnowy, który powstaje w czasie przechodzenia główki przez kanał rodny, zwłaszcza po porodach kleszczowych lub z użyciem próżniociągu. Leczenie jest zazwyczaj zbędne.

§                      przodogłowie – obrzęk tkanek podskórnych, ponad okostną nie jest ograniczony szwami czaszki.

§                      porażenie nerwu twarzowego – występuje po porodzie kleszczowym jako następstwo ucisku kleszczy. U dziecka z porażeniem tego typu usta zbaczają w zdrową stronę w czasie krzyku, a powieki po stronie porażonej nie zamykają się. Leczenie głównie jest skierowane przeciw wysychaniu rogówki, stosuje się oleiste krople oraz opaskę na oko.

Urazy porodowe cd.:

§                     porażenie splotu barkowego górne (porażenie Erba-Duchenne’a) – do uszkodzenia tego dochodzi najczęściej przy uwalnianiu rączek w czasie porodu miednicowego, a także przy czynnościach podejmowanych przy nieprawidłowym rodzeniu się barku. Porażenie to prowadzi do wypadnięcia czynności mięśni barku, mięśni odwodzicieli i skręcających ramienia, a także mięśni zginaczy i odwracających przedramię. Ramię zwisa bezwładnie w pozycji skręconej do wewnątrz.

Urazy porodowe cd.:

§                     porażenie splotu barkowego dolne (porażenie Klumpke) – charakteryzuje się opadnięciem rączki z jednoczesnym porażeniem mięśni prostowników i zginaczy palców. Możliwe jest istnienie porażenia tego typu z zespołem Hornera, a także z porażeniem nerwu przeponowego i wysokim ustawieniem przepony po jednej stronie.

§                     porażenie nerwu promieniowego – jest następstwem ucisku nerwu promieniowego w obrębie ramienia, objawia się zwisaniem rączki.

Zamartwica

Urazy porodowe położnic:

§                      krwotoki okołoporodowe – są najczęstszą przyczyną zgonów matek. Mogą być następstwem: łożyska przodującego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, niedowładu macicy (atonii), pęknięcia macicy, łożyska wrośniętego lub przyrośniętego, wynicowania macicy, rozerwania szyjki macicy i pochwy, zatrzymania resztek łożyska.

§                      pęknięcie macicy – występuje dość rzadko, powstaje zazwyczaj w czasie porodu, a przyczynami są głównie:

•          pęknięcia  blizny po cesarskim cięciu,

•          pobudzanie skurczów macicy oxytocyną,

•          nadmierne rozciągnięcie macicy,

•          poród zatrzymany z powodu min. niewspółmierności porodowej, makrosomii płodu,

•          wodogłowie

•          traumatyzujący poród operacyjny

Postępowanie – zabieg chirurgiczny w zależności od ciężkości urazu; zszycie pęknięcia lub usunięcie macicy. Przetaczanie krwi i płynów – postępowanie przeciwwstrząsowe. Antybiotyki – profilaktycznie.

Urazy porodowe położnic cd.

§                      wynicowanie macicy – częściowe lub całkowite, do pochwy lub na zewnątrz. Następstwem może być szok, krwotok lub zgon rodzącej w razie nieudzielenia szybkiej pomocy.

Przyczyny wynicowania:

•                      Nieprawidłowości w budowie macicy,

•                      Krótka pępowina,

•                      Łożysko usadowione w dnie lub przyrośnięte,

•                      Uciskanie na nieobkurczoną macicę lub pociąganie za pępowinę w celu wypchnięcia lub wyciągnięcia łożyska

Postępowanie – podłączenie kroplówek z płynem Ringera i z krwią, znieczulenie i odprowadzenie macicy ku górze, podanie oksytocyny w celu obkurczenia macicy i kontrola co pewien czas, czy macica jest obkurczona i czy nie wynicowuje się ponownie.

Urazy porodowe położnic cd.

§                     wczesny krwotok porodowy – utrata więcej niż 500 ml krwi w ciągu pierwszych 24 godzin od porodu, co może już stanowić zagrożenie dla rodzącej. Ok. 5% rodzących drogami naturalnymi traci ok. 1000 ml krwi, a po cięciu cesarskim nawet więcej.

Przyczyny krwotoku:

•                      niedowład macicy,

•                      uszkodzenie kanału rodnego,

•                      pozostawienie resztek łożyska,

•                      zaburzenia krzepliwości krwi, guzy macicy, zakażenia (rzadziej)

Urazy porodowe położnic cd.:

§                      rozerwanie szyjki macicy i pochwy – przyczyny: duży płód, zabiegi położnicze, ułożenia odgięciowe, położenie miednicowe, szybki poród, zbyt silne skurcze i parcie przy niecałkowitym rozwarciu szyjki,ręczne wciąganie łożyska,

Rozpoznanie: krwawienie po urodzeniu główki, wziernikowanie

Leczenie polega na zszyciu rany.

§                      uszkodzenia sromu – pęknięcia, otarcia, przedziurawienia powstają przy porodach dużych płodów, gdzie nie wykonano nacięcia krocza lub nacięto je w niedostatecznym stopniu

Leczenie: zszycie rany.

Urazy położnic cd.:

§                      pęknięcie krocza – dawniej jedno z częstszych powikłań, obecnie występuje rzadko w związku z nacinaniem krocza

Przyczyny: budowa anatomiczna (wysokie krocze, miednica lejkowata, wąski łuk łonowy), blizny, szybkie porody, ułożenia odgięciowe, duże płody, porody operacyjne, błędy położnika przy wciąganiu główki i barków.

Podział pęknięć krocza ze względu na rozległość uszkodzenia skóry i mięśni:

...