2_zalacznik_1_wzor_wniosku_o_platnosc.pdf
(
61 KB
)
Pobierz
2_zalacznik_1_wzor_wniosku_o_platnosc
Zał
ą
cznik nr I
WZÓR
WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
1 Wniosek za okres do.....................................................
Data wpływu wniosku:
Podpis i pieczęć:
Nr wniosku:
2 DANE BENEFICJENTA
Nazwa/Imię i nazwisko*:....................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ........................................
Osoba wyznaczona do kontaktu: :
1)w części dot. postępu finansowego
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
2) w części dot. przebiegu realizacji projektu
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
3. Program Operacyjny:.................................................................................
4. Oś Priorytetowa ......... ..............................................................................
5. Nazwa projektu: .......................................................................................
6. Nr projektu: ...............................................
7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie nr ....................
8. Płatność (zaliczka, pośrednia, końcowa)
9. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ....................... PLN
10. Wnioskowana kwota ........................................................................ PLN
*Niepotrzebneskreślić
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku
11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
suma ogółem
w PLN
Potwierdzam ilo
ść
zał
ą
czonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.**
Imi
ę
i nazwisko: ............................................................ data: ................................. podpis: ...................................
**
Brak konieczności dokonania potwierdzenia w przypadku, gdy instytucja zarządzająca lub inna właściwa instytucja dopuściła moŜliwość dołączenia
w danym projekcie do wniosku o płatność jedynie zestawienia dokumentów finansowych potwierdzających poniesienie wydatków
(12) DOCHÓD UZYSKANY
od złoŜenia poprzedniego wniosku o płatność
Lp. Rodzaj dochodu
Kwota
1
2
suma ogółem w PLN:
13. ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI**
Lp.
Źródło
Kwota wydatków
ogółem
Kwota
wydatków
kwalifikowalnych
0
1
2
3
1=2+3+4
Krajowe środki publiczne:
2
- budŜet państwa
3
- budŜet jednostek samorządu terytorialnego
4
- inne krajowe środki publiczne
5
Prywatne
6=1+5
suma ogółem:
w tym:
7
- EBI
** Kwoty wydatków kwalifikowalnych powinny wynikać z kwot wykazanych w kolumnie 8 pkt 11
pomniejszonych o dochód wykazany w pkt 12.
14. ROZLICZENIE KWOTY DOFINANSOWANIA I WKŁADU WŁASNEGO***
dofinansowanie
wkład własny
ogółem
budŜet
państwa
budŜet
jednostki
samorządu
terytorialnego
inne
krajowe
środki
publiczne
środki
prywatne
1. Całkowita wartość projektu
2.
Środki przekazane
dotychczas beneficjentowi
w formie zaliczki
3.
Kwota dotychczas
rozliczonych środków
4.
Kwota otrzymanych transz
pozostała do rozliczenia (2-
3)
5.
Wysokość ostatniej
otrzymanej transzy
(rozliczanej niniejszym
wnioskiem)
6. Kwota do rozliczenia (4+5)
3
7.
Kwota rozliczona
niniejszym wnioskiem
8. Procent rozliczenia
(7/6)*100
((3+7)/1)*100 ((3+7) /1)*100 ((3+7)/1)*100 ((3+7)/1)*100 ((3+7)/1)*100
9.
Kwota pozostająca do
rozliczenia w kolejnym
wniosku (6-7)
*** Tabela wypełniana w przypadku projektów, w których dofinansowanie przekazywane jest w formie zaliczki.
PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU
15 POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU
Zadania/cele załoŜone w
umowie/decyzji
o dofinansowanie
Stan realizacji
Wydatki przypisane
zadaniom/celom określonym
w harmonogramie
rzeczowo-finansowym
stanowiącym załącznik do
umowy/decyzji o
dofinansowanie
Wydatki od początku realizacji
projektu
% realizacji
ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne
1
2
3
4
5
6
7 =(6/4)*100
Zadanie/etap 1
(nazwa…..)
Zadanie/etap 2
(nazwa….)
W tym wydatki
poniesione na zakup
gruntów
Wydatki poniesione na
mieszkalnictwo
Wydatki związane z
kosztami
pośrednimi/ogólnymi
rozliczanymi ryczałtowo
W tym cross-financing
16. PLANOWANY PRZEBIEG RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOśENIA
KOLEJNEGO WNIOSKU
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4
17. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU***
Nazwa
wska
ź
nika
Jednostka
miary
wska
ź
nika
Warto
ść
bazowa
mierzona
przed
rozpocz
ę
ciem
realizacji
projektu
Warto
ść
docelowa
wska
ź
nika
okre
ś
lona w
umowie/decyzji
o dofinansowanie
Warto
ść
wska
ź
nika
osi
ą
gni
ę
ta
od zło
Ŝ
enia
poprzednieg
o wniosku o
płatno
ść
przez
beneficjenta
Warto
ść
wska
ź
nika
osi
ą
gni
ę
ta
od pocz
ą
tku
realizacji
projektu
Stopie
ń
realizacji
wska
ź
nika
(%)
1
2
3
4
5
6
7=(6/4)*100
Wska
ź
niki produktu
0
0
Nazwa
wska
ź
nika
Jednostka
miary
wska
ź
nika
Warto
ść
bazowa mierzona
przez rozpocz
ę
ciem
realizacji projektu
Warto
ść
docelowa
wska
ź
nika
okre
ś
lona w
umowie/decyzji
o
dofinansowanie
Warto
ść
wska
ź
nika
osi
ą
gni
ę
ta w
wyniku
zrealizowani
a projektu
Stopie
ń
realizacji
wska
ź
nika
(%)
1)
1
2
3
4
5
6=((5-3)/(4-3))*100
Wska
ź
niki rezultatu
2)
*** Tabela wypełniana w przypadku projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego oraz Funduszu Spójności. W przypadku projektów współfinansowanych ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego obowiązują tabele określone przez Instytucję Zarządzającą PO Kapitał
Ludzki. Kolumna 5 w części tabeli dotyczącej wskaźników produktu nie wypełniana w przypadku pierwszego
wniosku o płatność składanego w ramach projektu.
18. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI
PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM
WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO W
PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
19.HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY
Okres(rok, kwartał)
Planowane wydatki
kwalifikowalne
rok
kwartał
20…
… kwartał
20…
… kwartał
20..
… kwartał
20…
… kwartał
20…
… kwartał
1)
Nie wypełniać kolumny w przypadku wskaźników rezultatu wyraŜonych w %.
2)
5
Dotyczy wniosku o płatność końcową/sprawozdania końcowego.
Plik z chomika:
gosicka
Inne pliki z tego folderu:
Zarządzanie projektem unijnym.pdf
(283 KB)
Zarządzanie projektem europejskim na przykładzie programów stypendialnych realizowanych przez Urząd Miejski w Łomży.pdf
(840 KB)
Zarządzanie projektami UE_ogólne.ppt
(1976 KB)
Wniosek_o_dofinansowanie_projektu_ze_srodkow_UE.pdf
(251 KB)
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka - 7 oś priorytetowa.doc
(159 KB)
Inne foldery tego chomika:
! Club Mix
! Club Mix(1)
! Club Mix(2)
!!!!!!!! NAJLEPSZE---MP3 --- ---TYGODNIA--- (2012) muzyka-chomikuj
!!!!!!!!!test z roku 2008
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin