wniosek_o_zwolnienie_od_kosztow_sadowych.pdf

……………………, dnia .........................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

Sądu Rejonowego

Wydział ...................

w ……………………

Sąd Okręgowy w ……………………

Wydział ...................

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę o zwolnienie ....................................................... (podać czy całkowite czy częściowe)

od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ......................................................

o ..........................................................

UZASADNIENIE

(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

............................................................................................................................

...........................

....................................

własnoręczny podpis

Załączniki:

- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na

druku ,

- zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o

dochodach współmałżonka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne

gospodarstwo domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy

społecznej; zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli wnioskodawca

prowadzi własną działalność gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych

kosztów utrzymania osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

z wnioskodawcą; dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu

alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni odcinek emerytury lub renty; kopia

PIT-u za dany rok.

Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która

złożyła oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania

koniecznego dla siebie i rodziny.