SEMINARIUM 5 - CHOROBY PĘCHERZOWE O PODŁOŻU AUTOIMMUNOLOGICZNYM
CHOROBY PĘCHERZOWE O PODŁOŻU AUTOIMMUNOLOGICZNYM = DERMATOZY PĘCHERZOWE AKANTOLITYCZNE to choroby skóry o podłożu autoimmunologicznym, przewlekłe i nabyte charakteryzujące się powstawaniem pęcherzy w skórze i błonach śluzowych na drodze akantolizy.
AKANTOLIZA to utrata adhezji międzykomórkowej i utrata spójności w wyniku reakcji autoprzeciwciał IgG przeciw antygenom desmosomalnym i KADHERYNOM (desmogleina 1 lub 3), warunkującym przyleganie KOMÓRKOM warstwy KOLCZYSTEJ.
PODZIAŁ PĘCHERZYC:
A) GRUPA PĘCHERZYCY ZWYKŁEJ (Pemphigus vulgaris)
ODMIANY: a) PĘCHERZYCA BUJAJĄCA (Pemphigus vegetans)
b) PĘCHERZYCA OPRYSZCZKOWA ( Pemphigus herpetiformis)
B) GRUPA PĘCHERZYCY LIŚCIASTEJ (Pemphigus foliaceus)
ODMIANY: a) PĘCHERZYCA RUMIENIOWATA (Pemphigus erythematosus)
b) PĘCHERZYCA PORYSZCZKOWATA (Pemphigus herpetiformis) znacznie częściej odmiana pęcherzycy liściastej niż zwykłej)
ETIOPATOGENEZA:
A. UWARUNKOWANIA GENETYCZNE:
Prawdopodobna rola HLA DR4, DRW6, DQW8
B. TŁO AUTOIMMUNOLOGICZNE: auto IgG – przeciwciała pemphigus przeciw:
1) desmogleinie 3 – p. vulgaris
2) desmogleinie 1 – p. foliaceus
C. WSPÓŁISTNIENIE pęcherzycy często z innymi chorobami o tle autoimmunologicznym: Myastenia gravis, lupus erythromatosus, RZS, AIH
D. Częste CZYNNIKI WYZWALAJĄCE:
1) LEK (kaptopril, butapirazol, penicylina)
2) światło słoneczne i oparzenia skóry
3) Związki tiulowe i disulfidowe roślin z rodzaju Allium ( cebula, czosnek)
4) Najczęściej czynnik wyzwalający nieznany.
PĘCHERZYCA ZWYKŁA ( Pemphigus vulgaris) PV
1. OBJAWY I PRZEBIEG.
o Najciężej przebiegająca odmiana pęcherzycy
o Swoistym antygenem jest DESMOGLEINA 3 ( akantoliza bezpośrednio ponad warstwą podstawną w obrębie warstwy kolczystej )
o Pęcherze mają stosunkowo wiotką pokrywę, ( bo w warstwie kolczystej) – łatwe przerwanie pokrywy pęcherza.
o Choroba na ogół rozpoczyna się od zmian na błonach śluzowych jamy ustnej ( zmiany mogą przebiegać niezauważalnie) – dominują nadżerki ( jako zejście szybko pękających pęcherzy) z tendencją do obwodowego szerzenia się.
o BŁONY ŚLUZOWE: gł. jama ustna, rzadziej jama nosowo-gardłowa, przełyku – zmiany na błonie śluzowej wyprzedzają zmiany skórne o kilka miesięcy
o SKÓRA:
- Zmiany na skórze POZORNIE NIEZMIENIONEJ
- Wielopostaciowość ewolucyjna zmian
- Typowa EWOLUCJA ZMIAN: pęcherze ulegające pęknięciu → żywoczerwone nadżerki bolesne z tendencją do obwodowego szerzenia się → strup z towarzyszącym rumieniem.
o OBJAW NIKOLSKIEGO: podrażnienie mechaniczne ( ucisk, potarcie, zadrapanie) skóry pozornie niezmienionej powoduje spełzanie naskórka
o OBJAW ASBOE – HANSENA: ucisk na pęcherz powoduje jego powiększenie.
2.PRZEBIEG:
przewlekły, nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji. W okresie zaostrzenia przebieg zwykle bez gorączki i z mało nasilonymi objawami bólowymi. Nieleczone zmiany często ulegają nadkażeniom bakteryjnym.
3. PĘCHERZYCA BUJAJĄCA (Pemphigus vegetans)
o Rzadka odmiana pęcherzycy zwykłej.
o Obok wykwitów typowych dla pęcherzycy zwykłej na skórze i błonach śluzowych występują brodawkujące, przerosłe ogniska w okolicach fałdów, zgięć stawowych i otworów naturalnych.
o Pęcherze szerzą się obwodowo, a ich dno ulega brodawkowatemu przerostowi
o Przebieg przewlekły, równie ciężki jak pęcherzycy zwykłej.
PĘCHERZYCA LIŚCIASTA (pemphigus foliaceus)
1. OBJAWY I PRZEBIEG
o Cechą charakterystyczną są powierzchowne pęcherze o wiotkiej pokrywie, która szybko ulega przerwaniu ( auto Ig przeciw desmogleinie 1 – podrogowa akantoliza)
o Nie zajmuje błon śluzowych!!!
o W obrazie klinicznym domunują zmiany nadżerkowo- złuszczające
o Przebieg powolny i przewlekły, stan chorych na ogół dobry
o lokalizacja na skórze i zasięg zmian różne
o Objaw Nikolskiego (+)
2. ROZPOZNANIE
o Badanie histopatologiczne, IF pośrednia i bezpośrednia
3. ODMIANY
A. PĘCHERZYCA RUMIENIOWATA (Pemphigus erythromatosus) = PĘCHERZYCA ŁOJOTOKOWA (Pemphigus seborrhoicus)
o stosunkowo łagodna postać p. liściastej; przebieg przewlekły
o Nietrwałe pęcherze (→ nadżerki) oraz łojotokowe i hiperkeratotyczne strupy na plecach, w okolicach mostka, a na twarzy zmiany rumieniowo – złuszczające przypominające tocznia
o często współistnieje z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi ( myatenia gratis, SLE, grasiczak, pemfigoid)
B. PĘCHERZYCA OPRYSZCZKOWATA ( Pemphigus herpetiformis)
o Znacznie częściej odmiana pęcherzycy liściastej niż zwykłej
o Odmiany rumieniowo – złuszczające z obwodowo ułożonymi zmianami pęcherzykowatymi o układzie opryszczkowym.
PĘCHERZYCA PARANEOPLASTYCZNA (Pemphigus paraneoplasticus) PNP
o Towarzyszy złośliwym rozrostom limforetikularnum (grasiczaki, chor. Castelmana, chłoniaki)
o Cechy kliniczne różnorodne: pęcherzykowe, pęcherzowe, rumieniowo złuszczające
o Bolesne nadżerki na wargach i błonie śluzowej j. ustnej
o stany zapalne spojówek i rogówek aż do upośledzenia wzroku.
o Akantoliza typu p. vulgaris, ale Ig mają inną swoistość
o Auto Ig mogą reagować nie tylko z nabł. Kolczastym, ale i nabłonkami innych narządów (płuca, ukł. pokarmowy), uszkadzając je.
DIAGNOSTYKA
o Badanie kliniczne: oglądanie, Ew. objaw Nikolskiego, Asboe- Hansena
o Test Cytologiczny TZANKA: Badanie mikroskopowe H+E/ May- Grunwalda- Giemzy wymazu z dna pęcherza – komórki akantolityczne (duże, okrągłe z ciemnym pierścieniem na obwodzie)
o Badanie HISTOPATOLOGICZNE wycinka skóry – śródkomórkowe pęcherze
o IF bezpośrednia skóry właściwej: międzykomórkowe pęcherze
o IF pośrednia: IgG z surowicy chorego reagują z nabłonkiem przełyku małpy ( dla p. vulgaris) lub świnki morskiej ( p. foliaceus) oraz ludzkim. IF pośrednią wykorzystuje się także do oceny skuteczności leczenia.
LECZENIE PĘCHERZYCY:
o Podstawą leczenia jest kortykoterapia w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi
o Kortykosteroidy: prednizon ( Encorton) 100-120 mg/d w jednorazowej dawce po śniadaniu przez okres 4 – 6 tygodni minimum do uzyskania remisji. Następnie dawki obniża się w ciągu wielu miesięcy np. 100 mg/d→95mg/d→100mg/d→90mg/d→100mg/d→85mg/d itd.
o Immunosupresja: głównie cyklofosfamid (Endaxon) 100-200 mg/d doustnie, ewentualnie azatiopryna ( Imuran) 150 – 200 mg/d, oba nie krócej niż6 tygodni. Zakończenie immunosupresji analogicznie jak kortykoterapii.
o Terapia pulsowa deksomeatazonem ( 500 mg dożylnie przez kolejne 3 dni) i cyklofosfamidem ( 500 mg dożylnie pierwszego dnia) jako alternatywa leczenia ciągłego. Dawki uderzeniowe powtarza się, co 2-4 tygodnie, przy codziennym podawaniu cyklofosfamidu 50mg/d. Leczenie trwa 1-2 lata.
o Miejscowe leczenie: odkażające, przeciwbakteryjne, przeciwdrożdząkaowe.
o W pęcherzycy paraneoplastycznej – leczenie przyczynowe.
PĘCHERZYCA IgA (Pemphigus IgA)
o Przeciwciała przeciwko antygenom keratynocytów są klasy IgA.
o Powierzchowna akantoliza typu p. foliaceus lub śródnaskórkowe pęcherze wypełnione neutrofilami (mikroropnie) z niewielką akantolizą na obwodzie.
o Obraz kliniczny niejednorodny i przeciwciała przeciwko różnym antygenom
o Przebieg przewlekły
PEMFIGOID (Pemphigoid, Pemphigoid bullosus)
1. DEFINICJA: Dermatoza pęcherzowa, występująca w wieku starszym, cechująca się dużymi, dobrze napiętymi pęcherzami, usadowionymi w obrębie wykwitów rumieniowo – obrzękowych i w skórze pozornie niezmienionej.
2. ETIOPATOGENEZA:
o Podłoże autoimmunologiczne: auto IgG4 przeciw antygenom BŁONY PODSTAWNEJ (BMZ – basal membran zone), gł. przeciw kompleksom białkowym w obrębie PÓŁDESMOSOMÓW ( łączących keratynocyty z lamianaa lucida BMZ) lub antygenom na różnych wysokościach lamina lucida.
o IgG4 nie aktywuje dopełniacza. Auto IgE, ( których wysokie miana stwierdza się też w surowicy) aktywują na granicy skórno – naskórkowej składową C3 dopełniacza→chemotaksja leukocytów (eozynofile, bazofile) → uwalnianie enzymów proteolitycznych → uszkodzenie BMZ → szczeliny i pęcherze podnaskórkowe na granicy skórno-naskórkowej.
3. OBJAWY I PRZEBIEG.
o Lokalizacja zmian: rozmaita, często cała skóra; b. rzadko zajęte błony śluzowe.
o Zmiany skórne: wielopostaciowe, rumieniowo- obrzękowe, pokrzywkowate, pęcherzowe i pęcherzykowe. Pęcherze rozmaitej wielkości, dobrze napięte, często krwotoczne.
o Przebieg: przewlekły, nawrotowy, głównie w 6-8 dekadzie życia
o Częste współwystępowanie NOWOTWORÓW narządów wewnętrznych i tu przebieg zależny od choroby podstawowej ( podejrzenie pemfigoidu zawsze obliguje do dodatkowej diagnostyki! → RTG, USG itd.
4. CZYNNIKI INDUKUJĄCE:
o nowotwory
o promieniowanie UV
o leki stosowane ogólnie: furosemid, fenacytyna, penicylina półsyntetyczna.
o leki stosowane miejscowo: redukujące stosowane w łuszczycy.
5. ODMIANY PB:
o łojotokowy (PB seborrhoicus)
o pęcherzykowy (PB vesicularis)
o guzkowy (PB nodularis)
o ograniczony do podudzi (PB praetibialis)
o P. ciężarnych
o P. bliznowaciejący.
6. DIAGNOSTYKA:
o test Tzanka: (-) !!!
o IF bezpośrednia: linijne złogi IgG i dopełniacza C3 wzdłuż BMZ
o IF pośrednia: IgG p/ BMZ w surowicy
o PB→diagnostyka w kierunku neo!
o Różnicowanie z EBA: metoda splitu skórnego (!):
1) Fragment zdrowej skóry inkubowanej w 1M NaCl→szczelina na poziomie lamina lucida
2) w PB Ig z surowicy chorego wiążą się z pokrywą pęcherza (lam. lucida) w EBA Ig z surowicy chorego wiążą się z dnem pęcherza ( poniżej lam. densa=VII kolagen)
o badanie histopatologiczne: podnaskórkowe pęcherze bez komórek akantolitycznych, nacieki zapalne.
7. LECZENIE PB.
o Kortykosteroidy w średnich dawkach (30 – 60 mg/d Encortonu)
o SULFONY (np. Dapsone): hamowanie leukocytów. U niektórych pacjentów ↑ methemoglobiny w ciągu 2 – 3 tygodni.
o ewentualnie immunosupresja przy nieskutecznej kortykoterapii i wykluczeniem neo!
PEMFIGOID CIĘŻARNYCH (Pemphigoid gestiationis):
1. DEFINICJA: Zmiany rumieniowo – obrzękowo – pęcherzowe za świądem, najczęściej w drugiej połowie ciąży bez objawów zatrucia ciążowego. Zmiany cofają się po urodzeniu dziecka.
2. OBJAWY I PRZEBIEG:
o wielopostaciowe zmiany skórne: grudkowe, rumieniowe, obrzękowe, pęcherzykowe
o charakterystyczny zlewny rumień głównie na skórze.
o zmiany ustępują porodzie. Możliwe wystąpienie p.c. w antykoncepcji z gestagenami.
3.ETIOPATOGENEZA
o Autoimmunologiczna: auto IgG p/BMZ i złogi C3 na granicy skórno- naskórkowej
o związek z HLA DR3 i DR4
o w 98% Ig p/HLA (MHC) partnerów.
4.LECZENIE.
o Wskazane leczenie miejscowe kortykosteroidami
...
Pysiul88