…………………………., dnia ………………..
Miejscowość
……………………………….
Pieczęć nagłówkowa z nr Regon
Wojewódzka Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. ..........................................
................................................1
lub
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
w .............................................
.................................................1
Znak:2
W załączeniu przesyłam sprawozdanie „Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym”3
1. w związku rozpoczęciem działalności,
2. w związku z rozszerzeniem zakresu prowadzonej działalności,
3. za rok …………… .
………………………………………………………
Podpis pracodawcy lub upoważnionej przez niego osoby
Pouczenie:
1 – wpisać tylko tego adresata, do którego kierowane jest pismo,
2 – pracodawca sam decyduje, czy pismu nadaje znak,
3 – wstawić X do kratki w odpowiednim wierszu, a w przypadku wybrania odpowiedzi
trzeciej dopisać właściwy rok.
Załącznik nr 2 do Rozporządz. z dn.
1.12.2004. (Dz. U. Nr 280, p. 2771)
INFORMACJA O SUBSTANCJACH, PREPARATACH, CZYNNIKACH
LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
A. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. Nazwa pracodawcy:
............................................................
2. NIP: ...................................
3. Regon ……………………
4. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): .........
Województwo: ................. Gmina: ................
Telefon: ..................... Fax: ..................
5. Dział Gospodarki wg PKD: ...................................
B. SUBSTANCJE, PREPARATY, CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB
MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH
WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY
I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kat. 1 lub kat. 2
Lp.
Nazwa substancji lub preparatu
Liczba osób narażonych
kobiety
mężczyźni
1
2
3
4
II. Promieniowanie jonizujące
Rodzaj promieniowania
III. Biologiczne czynniki rakotwórcze
Nazwa czynnika
IV. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Nazwa procesu produkcyjnego
Liczba osób i narażonych
Uzasadnienie konieczności stosowania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
1. .......................... 2. ..........................
3. .......................... 4. ..........................
5. .......................... 6. ..........................
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w wyniku procesów technologicznych lub wykonywanych prac:
Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową
D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym odpowiednio do sytuacji, czy narażenie to wystąpiło, występuje w bieżącej działalności lub może wystąpić.
[ ] tak [ ] nie
informacja o zagrożeniach przekazywana jest w formie:
[ ] instrukcji ustnej [ ] instrukcji pisemnej [ ] materiałów
szkoleniowych
2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
- ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby
- stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum przedostawania się substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy
- odprowadzanie substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
- stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
- stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
- stosowanie środków ochrony indywidualnej
- wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa
pracy
- sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
- zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów zawierających substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
- zmniejszenie ilości substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych
- wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia
- przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników
- oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
jeśli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika - nazwa substancji, preparatu lub czynnika:
...........................................
- wielkość ryzyka: [ ] małe [ ] średnie [ ] duże
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska pracy: ............
Liczba stanowisk pracy danego typu: ............
Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: ............
Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ............
Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy
mężczyzn .............
kobiet ............... w tym kobiet w wieku do 45 lat ......
Substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowiskach pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub
mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników
1. .............. 2. ................
3. .............. 4. ................
5. .............. 6. ................
Dla każdej substancji chemicznej lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.
W przypadku narażenia na czynniki biologiczne wykazujące działanie rakotwórcze należy wypełnić charakterystykę według wzoru D.
B. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE LUB PREPARATY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
Nazwa substancji lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku preparatów należy podać nazwy substancji o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
zawartych w...
liloo_liloo