…………………………………
Komórka organizacyjna
Data
1. Poszkodowany- imię i nazwisko,- stanowisko,- nr znaczka
2. Data i godzina zdarzenia wypadkowego
3. Miejsce zdarzenia wypadkowego
4. Opis zdarzenia wypadkowego
5. Zgłaszający- imię i nazwisko,
- komórka organizacyjna
6. Świadkowie zdarzenia wypadkowego- imię i nazwisko
……………………………………….
Data i podpis zgłaszającego
2 / 2
liloo_liloo