Zaburzenia nerwicowe. Aleksandrowicz.doc

Prof.dr hab.med. Jerzy Aleksandrowicz

Zaburzenia nerwicowe

Wstęp

Zaburzenia nerwicowe i inne zaburzenia czynnościowe, powstające przede wszystkim w wyniku szczególnych procesów psychicznych, są najczęstszymi spośród zaburzeń zdrowia. Występują one u 20-30% dorosłej populacji. Wśród chorych, zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności 50-60% to osoby leczone z powodu "psychogennych", czynnościowych zaburzeń. Wiedza o ich patogenezie i terapii jest więc jednym z ważniejszych elementów wykształcenia lekarza.

Mimo tak znacznego rozpowszechnienia zaburzeń nerwicowych, wiedza ta jest jednak wciąż jeszcze bardzo ograniczona. Być może także dlatego wielu lekarzy nawet nie uważa ich za choroby, lecz za problem psychologiczny, wykraczający poza obszar kompetencji medycyny. Często więc powierzają znaczną część diagnozy i terapię psychologom, zazwyczaj nie mającym odpowiedniego wykształcenia - w związku z tym równie jak oni sami bezradnym. Zaburzenia nerwicowe oraz ich psychoterapia są jednak integralną częścią medycyny i zadań lekarza, znacznie przy tym wykraczającą poza zakres psychiatrii.

Poznanie tej problematyki napotyka jednak obecnie na szczególne trudności. Od 1997 roku obowiązuje w Polsce nowa klasyfikacja chorób - ICD-10, wprowadzająca daleko idące modyfikacje nazewnictwa zaburzeń psychicznych. Wprawdzie jest to przede wszystkim system oznaczeń statystycznych, pociąga jednak za sobą także istotne zmiany w myśleniu o zaburzeniach zdrowia psychicznego. Przede wszystkim jest ona wyrazem pewnych aktualnych trendów w ujmowaniu nozografii i etiopatogenezy tych zaburzeń, bardzo odmiennych od dotychczasowych poglądów. Ponadto, w takich obowiązujących powszechnie systemach statystyczno-klasyfikacyjnych zawarta jest sugestia skłaniająca do ujmowania rzeczywistości zgodnie z użytymi w nich pojęciami, tworząc system schematów poznawczych, którym zaczynamy się posługiwać na co dzień. Tak więc, znaczenie tej klasyfikacji wykracza poza zakres samej statystyki medycznej.

ICD-10 odwołuje się do podejścia fenomenologicznego - ogranicza się do opisu rozmaitych zaburzeń, przy zawieszeniu sądu o istnieniu odrębnych jednostek chorobowych. Pomijanie kryteriów etiopatogenetycznych nie jest jednak konsekwentne. Pojawiają się one nawet w niektórych nazwach - np. "zaburzenia związane ze stresem" - podobnie zresztą jak w drugim, współistniejącym równolegle i promowanym przez American Psychiatric Association systemie klasyfikacyjnym - DSM, którego czwartą wersję opublikowano w 1994 roku. Ten drugi system klasyfikacyjny oparty jest na zasadzie "wielowymiarowości" opisu zaburzeń i przez to sprawia wrażenie znacznie bardziej związanego z założeniami teoretycznymi niż IDC-10, a zarazem trudniejszego w codziennym stosowaniu. Być może z tego powodu - poza USA - jest używany raczej w badaniach naukowych niż w praktyce klinicznej . (Na podobnych zasadach "schematu wieloosiowego" oparto jednak także jeden z wariantów ICD-10). Różnice między ICD-10 i DSM-IV oraz między nimi, a dotychczasowym sposobem ujmowania wiedzy o zaburzeniach nerwicowych, są przyczyną pojawienia się rozmaitych trudności w diagnostyce i terapii. Co więcej, obydwie klasyfikacje budzą liczne wątpliwości merytoryczne i formalne, zwłaszcza w częściach dotyczących właśnie tych zaburzeń.

W klasyfikacji DSM-IV pojęcie "zaburzenia nerwicowe" w ogóle nie występuje, a należące do tej grupy syndromy prezentowane są jako odrębne jednostki. W ICD-10 natomiast, zaburzenia psychiczne pogrupowane są "odpowiednio do pokrewieństwa, ich zasadniczej tematyki i opisowego podobieństwa". W związku z tym zaburzenia nerwicowe są w niej przedstawione jako jedna z podgrup większej klasy, wraz z "zaburzeniami związanymi ze stresem" oraz "zaburzeniami przebiegającym, pod postacią somatyczną"

Jednocześnie jednak wiele zespołów, uważanych dawniej za nerwicowe, znalazło się - mimo ewidentnego "pokrewieństwa" - poza tą klasą. Obecnie określane są np. jako :

"zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi",

"dysfunkcje somatyczne, uwarunkowane raczej okolicznościami psychospołecznymi niż biologicznymi", jako

"zaburzenia związane z przyczynami emocjonalnymi!" itp. a nawet zostały zaliczone do "zaburzeń afektywnych" (nerwica depresyjna) lub zaburzeń osobowości.

Stosowanie określenia "nerwica" jest w ICD-10 właściwie jedynie ukłonem wobec tradycji, obwarowanym licznymi zastrzeżeniami w rodzaju: "większość zaburzeń uważanych za nerwice przez tych, którzy używają tych pojęć" itp. Podobnie, określenie "psychogeneza" jest używane jedynie do zasygnalizowania przeświadczenia, "że wydarzenia i trudności życiowe mają istotne znaczenie w genezie zaburzeń". Racje, uzasadniające zmianę sensu tych pojęć, odwołują się do "opinii większości". Można wprawdzie mieć wątpliwości, czy "opinia większości" gwarantuje trafność opisu rzeczywistości (nie tylko poglądy Kopernika przegrałyby w takim właśnie "głosowaniu ekspertów") - wydaje się to jednak zrozumiałe wobec niedostatków wiedzy o tych chorobach.

Rozwiązania przyjęte w ICD-10 - zwłaszcza zasada tworzenia klas ze względu na kryterium "podobieństwa" - są między innymi próbą poradzenia sobie z trudnościami określenia jakościowej różnicy między "psychozami" a innymi rodzajami zaburzeń psychicznych. Granice między nimi są nieostre, a różnice ilościowe (np. nasilenie zaburzeń) często okazują się niewystarczające do sformułowania trafnej diagnozy. Nie zmniejsza to jednak, a nawet - jak się wydaje - nasila trudności w wyborze adekwatnego leczenia.

Szczególnie kontrowersyjne jest zawężenie, skądinąd rzeczywiście bardzo nieostrego, pojęcia "psychogeneza". W dotychczas używanym znaczeniu, oznacza to wpływ przeżywania i cech osobowości (zwłaszcza takich, które prawdopodobnie determinują zaburzenia tego przeżywania) na powstawanie zaburzeń zdrowia. Zbliżone (i ostatnio coraz częściej używane) określenie "psychosocjogeneza" podkreśla zależność tych przeżyć (i cech osobowości jednostki) od uwarunkowań socjokulturowych oraz "wydarzeń i trudności życiowych". Ograniczanie zakresu pojęcia "psychogeneza" do wpływu tych wydarzeń i pomijanie roli procesów psychicznych, toczących się niezależnie od "stresów", nie wydaje się jednak ani merytorycznie zasadne ani nie zmniejsza niejasności tego określenia.

Podobne trudności stwarza pojęcie "psychosomatyka" - odnoszące się do psychogenezy zaburzeń o obrazie choroby somatycznej (w tym m.in. niektórych zaburzeń "pod postacią somatyczną", dysfunkcji seksualnych, chorób, w których czynniki psychologiczne i behawioralne odgrywają znaczącą rolę - jak np. dychawica oskrzelowa itp.). Ze względu na analogię mechanizmów etiopatogenezy, zaburzenia te czasem utożsamiano z "nerwicami".

Przede wszystkim jednak, jak wiadomo, psychospołeczne uwarunkowania są obecne w powstawaniu wszystkich zaburzeń zdrowia. Z drugiej strony, w etiopatogenezie zaburzeń nerwicowych często mają udział także czynniki biologiczne (np. "Locus mionoris resistentiae", być może także zakłócenia neurotransmisji), fizykochemiczne, mechaniczne i inne. Tak więc, wciąż jeszcze popularne wyróżnianie pewnych chorób i określanie ich jako "psychosomatyczne" nie wydaje się zasadne.

W ICD-10 pojęcie "psychosomatyki" pojawia się niekiedy np. w znaczeniu "wetiologii mieszanej" - mającej tło zarówno psychologiczne jak i somatyczne (np. dysfunkcje seksualne). Nie jest już jednak stosowane w celu podkreślenia głównej roli czynników psychicznych i behawioralnych w powstawaniu chorób somatycznych, m.in. dlatego, że jego użycie może sugerować iż czynniki psychologiczne nie mają znaczenia w chorobach nie określonych tym terminem.

Mimo rozmaitych zastrzeżeń do propozycji zawartych w ICD-10 zwłaszcza sposobu prezentacji zaburzeń nerwicowych, przyjęcie tych reguł jest warunkiem możliwości porozumiewania się z lekarzami innych krajów., Nie ma więc alternatywy, jeśli nasza medycyna ma spełniać europejskie i światowe standardy.

W związku z tym rozdziały tego podręcznika, dotyczące aktualnego stanu psychopatologii zaburzeń nerwicowych, oparte są na prezentacji kilku, niezbyt spójnych podejść - dwóch aktualnych (ICD-10 i DSM-IV) i tych wielu dotychczasowych, utrwalonych w myśleniu większości lekarzy. Sformułowania, definiujące zaburzenia w kategoriach ICD-10 i DSM-IV są - tam gdzie to było możliwe cytatami z dostępnych tłumaczeń, tylko nieznacznie modyfikowanymi wówczas , gdy wydawało się to konieczne. Mam nadzieję, że ułatwi to dokonywanie "przekładów" między różnymi systemami pojęć, a w konsekwencji - radzenie sobie z codziennymi zadaniami diagnostycznymi.

Prezentując niektóre teorie etiopatogenezy tych zaburzeń wybrano przede wszystkim te z nich, które obecnie uważane są za najbardziej użyteczne w praktyce i związane z ICD-10. Przedstawiono też próbę ich syntezy, opartej na jednym z wielu istniejących podejść - teorii systemów. Jak się wydaje, ta droga stwarza szczególne nadzieje na lepsze zrozumienie zaburzeń nerwicowych i zbudowanie ogólnej teorii ich etiopatogenezy.

Jest to więc podręcznik przeznaczony dla lekarzy różnych specjalności, mających w swojej codziennej praktyce kontakt z pacjentami cierpiącymi na psychogennie uwarunkowane zaburzenia czynnościowe - głównie dla psychiatrów i osób specjalizujących się w psychiatrii. Stanowi on w znacznym stopniu rozwinięcie wydanej przez PZWL w 1988 roku książki o nerwicach, ich psychopatologii i psychoterapii. Tym razem zrezygnowano z obszerniejszego omówienia zasad leczenia, m.in. ze względu na obecność na rynku czytelniczym dwóch stosunkowo współczesnych podręczników z tego zakresu - w tym "Psychoterapii medycznej", prezentującej poglądy komplementarne do przedstawionego tu opisu psychopatologii.

=====================================================================================

Fragment 1

Zaburzenia somatyzacyjne

Są to nawracające, zmienne zaburzenia somatyczne dotyczące rozmaitych narządów i układów ciała, utrzymujące się co najmniej 2 lata. Chorzy, przekonani o istnieniu choroby somatycznej, nie przyjmują do wiadomości że wyniki badań przeczą ich przekonaniu. Ich uwaga skoncentrowana jest na pojedynczych objawach i związanych z nimi dolegliwościach (przeciwnie niż w zaburzeniach hipochondrycznych).

Dysfunkcjom somatycznym towarzyszą zaburzenia w zakresie zachowań społecznych, np. unikanie lub zrywanie kontaktów interpersonalnych, pełnienia ról i wynikających z nich zadań, związanych z pozycją społeczną w pracy czy w rodzinie itd. Zaburzenia przeżywania mają nieznaczne nasilenie, często wydają się nieobecne i ujawniają się jedynie w szczegółowym badaniu.

Bardzo wiele spośród tych zaburzeń dotyczy funkcji seksualnych, układu trawiennego oraz skóry. Najczęstsze obecnie wydają się zaburzenia układu krążenia.

Są to na ogół przyspieszenie lub zwolnienie akcji serca, zaburzenia rytmu pracy serca ( typu arrythmia extrasystolica), stany skurczowe naczyń wieńcowych ("stenocardia"), dolegliwości związane z bioelektrycznymi cechami laesio myocardiae, stany skurczowe i rozkurczowe naczyń obwodowych wyrażające się w ortostatycznych zaburzeniach ciśnienia, bólach głowy (migreny), w zmianach w ukrwieniu kończyn zaczerwienieniu lub zblednięciu powłok, w nadmiernym poceniu, także w zwiększeniu ciśnienia tętniczego krwi (hipertonia), zasłabnięcia i omdleniach, obrzękach (zwłaszcza tzw. angioneurotyczny obrzęk Quinckego) itp.

Zaburzenia czynności akcji serca często wyrażają się przede wszystkim dolegliwościami bólowymi, zazwyczaj nie znajdującymi uzasadnienia w zaburzeniach czynności narządu. Brak podstaw do stwierdzenia takiego zaburzenia w wyniku badania przedmiotowego nie oznacza jednak czysto subiektywnego charakteru doznania bólowego. Najprawdopodobniej jest ono spowodowane krótkotrwałymi zmianami czynnościowymi, np. kilkusekundowym skurczem naczyń wieńcowych lub zaburzeniem rytmu pracy serca, nie dającym się uchwycić w toku badania, chyba że w szczególnych okolicznościach. Nawet takie okazjonalne stwierdzenie jakichś zakłóceń funkcji narządu w badaniach przedmiotowych nie upoważnia jednak do rozpoznania choroby somatycznej.

Zaburzenia funkcji układu krążenia (także zmiany stwierdzone w badaniu EKG) pojawiające się w kontekście zaburzeń przeżywania i zachowania są jakościowo odmienne od dolegliwości powodowanych przez uszkodzenie układu krążenia.

Poniżej przedstawiony przypadek, ilustrujący także pewne mechanizmy powstawania psychogennych somatycznych zaburzeń czynnościowych, może być przykładem tego zjawiska.

Trzydziestoletnia samotna kobieta zaczęła poszukiwać pomocy medycznej z powodu powtarzającego się niemal codziennie bólu w okolicy serca, promieniującego w kierunku lewej ręki. Ból pojawił się po raz pierwszy w czasie urlopu spędzanego nad morzem, w towarzystwie przyjaciółki i jej męża. Często rezygnowała z towarzyszenia im "żeby nie utrudniać zabawy swoją obecnością", źle się czuła gdy wychodzili gdzieś w trójkę, nie chciała też zgodzić się na żadną wakacyjną znajomość. Po powrocie do domu ograniczyła kontakty z przyjaciółką - "nie mogła patrzeć na to, jak im dobrze z sobą".

Badania przedmiotowe nie wykazały żadnych zaburzeń krążenia, poza jednym z badań EKG w którym stwierdzono zaburzenia rytmu i nieznaczne bioelektryczne cechy niedotlenienia mięśnia sercowego. Na to jedno właśnie badanie przyszła w towarzystwie przyjaciółki.

Również niezmiernie częste są zaburzenia czynnościowe z zakresu przewodu pokarmowego. Pieczenie w przełyku ("zgaga"), nadmierne ślinienie lub przeciwnie - wysychanie śluzówki, nudności i wymioty, zaburzenia wydzielania żołądka i dwunastnicy, stany spastyczne przełyku, żołądka i jelit, często połączone z bólami w jamie brzusznej, dyskinezy pęcherzyka żółciowego, wzdęcia, biegunki i zaparcia, stany o charakterze zapalnym (colitis mucosa, colon irritabile) i inne. Dolegliwości i zaburzenia czynnościowe z zakresu jamy brzusznej często tak bardzo wprowadzają w błąd, że aż mogą skłaniać do laparotomii, której bezzasadność ujawnia się dopiero na stole operacyjnym. Do tej grupy zalicza się czasem także zaburzenia łaknienia (nadmierne łaknienie i otyłość z jednej, a brak łaknienia i wychudzenie z drugiej strony), chociaż dotyczą one nie tylko funkcji układu pokarmowego.

Zaburzenia układu oddechowego, to najczęściej duszności, nieraz przyjmujące formę dychawicy oskrzelowej, laryngo- i bronchospasmus, odkrztuszanie, rhinitis vasomotorica, tzw. katar sienny, napadowa hiperwentylacja itp. Napadowa hiperwentylacja często łączy się z zaburzeniami przeżywania, np. lękiem. Powstające w jej wyniku zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej prowadzą do zaburzeń świadomości, zbliżonych do efektu działania środków oszałamiających ("rebirthing").

W zakresie skóry, niezmiernie częstym zaburzeniem czynnościowym jest świąd skóry i mrowienie (neurodermatitis), rumienie, pokrzywki, wypryski, zmiany troficzne (sclerodermia, odbarwienia), wypadanie włosów i utrata ich zabarwienia (siwienie), brodawki, "zmiany alergiczne", drętwienie, cierpnięcie, bolesność itp. Nadmierne, nie związane z wysiłkiem pocenie się, jest jednym z częstszych objawów, wchodzącym w skład różnych zespołów nerwicowych.

W zakresie układu czuciowo-ruchowego i mięśni szkieletowych, relatywnie częste są dolegliwości bólowe w różnych okolicach ciała ("nerwobóle" o psychogennym podłożu), nadwrażliwość na dotyk, mrowienia, drętwienia, lokalne stany napięcia i skurcze mięśniowe itp. Większość zaburzeń funkcji tego rodzaju rozpoznaje się jednak jako konwersje.

Częste są także zaburzenia równowagi i zawroty głowy, nieraz mylnie rozpoznawane jako zaburzenia błędnikowe (Morbus Meniert), zaburzenia menstruacyjne, rozmaite dysfunkcje i dolegliwości narządów moczowo-płciowych. Należą do nich "nerwicowe" zaburzenia oddawania moczu (np. enuresis nocturna), trudności w oddawaniu moczu (najczęściej spastyczne) i przeciwnie - nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji i ejakulacji, zaburzenia jajeczkowania, skurcze pochwowe, zaburzenia menstruacyjne (np. przyspieszenie lub opóźnienie, stany napięcia przedmiesiączkowego itp.). Do tej grupy należy też wiele dysfunkcji wiązanych z okresem przekwitania - będącego nie tylko przełomem somatycznym lecz także (a może przede wszystkim) kryzysem funkcjonowania w kobiecych i męskich rolach społecznych.

Na ogół za kryterium różnicujące między zaburzeniami przebiegającym pod postacią somatyczną i chorobami somatycznymi, uznaje się jakieś odchylenia od normy w wynikach badań laboratoryjnych. Jest to niesłuszne. Nawet takie - uznawane za obiektywne i miarodajne - badania, jak morfologia krwi, leukocytoza, OB, EKG, EEG, pH treści żołądka itp. w gruncie rzeczy informują jedynie o aktualnym stanie czynności narządu czy układu. Dlatego mają one charakter "objawu" i nie są per se kryterium decydującym o rozpoznaniu uszkodzenia anatomicznego czy metabolicznego, choroby somatycznej. Przeciwnie, niektóre z psychogennych zaburzeń czynnościowych ujawniają się właśnie w badaniach laboratoryjnych (np. wspomniany w opisie zamieszczonego wyżej przypadku wynik EKG).

Charakter dolegliwości powoduje poszukiwanie pomocy u lekarzy różnych specjalności i zazwyczaj mija kilka lat, zanim niemożność potwierdzenia kolejnych diagnoz doprowadzi do rozpoznania nerwicy. Ekspresja cierpienia jest zazwyczaj burzliwa i dramatyczna, wymuszająca działania diagnostyczne i terapeutyczne. Podejrzenia, że zaburzenia są symulowane, są bezpodstawne, ponieważ chory nie ma możliwości świadomej kontroli nad funkcjami narządów, w których zlokalizowane są dolegliwości. Skądinąd, chorzy tacy często uzyskują "wtórne korzyści z choroby" - np. zainteresowanie i troskę otoczenia, których w inny sposób nie potrafią sprowokować.

Klasyfikacja DSM-IV określa jako "somatoform disorders" zaburzenia, w których obecność objawów somatycznych sugeruje chorobę ciała - przy czym objawów tych nie można wyjaśnić zakłóceniem stanu zdrowia fizycznego ani psychicznego. W odróżnieniu od symulacji, objawy te nie są dowolnie wywoływane. Stworzenie takiej klasy ma znaczenie bardziej praktyczne niż merytoryczne - oparte jest na potrzebie określenia miejsca dla takich, często spotykanych - zaburzeń, niż przeświadczeniem o jakichś wspólnych czynnikach czy mechanizmach etiopatogennetycznych.

Zalicza się do tych zaburzeń:

somatyzacje (polisymptomatyczne zespoły z objawami bólowymi, żołądkowo-jelitowymi, seksualnymi i pseudoneurologicznymi, dawniej określanymi jako zespoły histeryczne i zespół Briqueta):

niezróżnicowane zaburzenia somatyczne (niejasne skargi somatyczne, utrzymujące się ponad 6 miesięcy);

zaburzenia konwersyjne;

zaburzenia bólowe;

hipochondryczne;

zaburzenia dysmorfofobiczne (wyobrażone lub przesadne poczucie defektu wyglądu ciała);

inne.

Niezróżnicowane zaburzenia somatyczne (psychosomatyczne)

Zmienne dolegliwości somatyczne utrzymujące się przez krótki okres, mniej nasilone i nie połączone z innymi zaburzeniami skłaniającymi do myślenia o somatyzacji, klasyfikowane są jako "zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane". Cierpienie może być długotrwałe, mimo ciągle zmieniającego się obrazu klinicznego. Na ogół zaburzeniom somatycznym i związanym z nimi dolegliwościom nie towarzyszą wyraźnie widoczne zaburzenia przeżywania , a zaburzenia zachowania dotyczą głównie koncentracji na bezskutecznym i uporczywym poszukiwaniu uwolnienia od dolegliwości.

"Zaburzenia psychosomatyczne" należy odróżnić od pojęcia "choroby psychosomatycznej", odnoszącego się do hipotez mających wyjaśnić powstawanie niektórych chorób, takich jak wieńcowa, wrzodowa, nadciśnieniowa, astma oskrzelowa, alergie i wiele innych. Rezygnacja z używania określenia "choroba psychosomatyczna" wiąże się m.in. z dostrzeżeniem że w powstawaniu wszystkich zaburzeń zdrowia, obok czynników biofizycznych biorą udział czynniki psychospołeczne. Nie ma też wystarczających podstaw do uznania, że zaburzenia somatyczne w tych chorobach są wywoływane jedynie zaistnieniem specyficznych okoliczności, takich jak przeżycia konfliktowe lub szczególne cechy osobowości.

Zaburzenia hipochondryczne (zespół hipochondryczny, hipochondriaza)

Zespołem zaburzeń, stwarzającym wiele kłopotów lekarzom różnych specjalności, jest zespół hipochondryczny. W zespole tym nadmiernemu zainteresowaniu czynnościami ciała towarzyszą lęk lub niepokój, których treścią jest zagrożenie życia i zdrowia, przeświadczenie o możliwości istnienia jakiegoś procesu chorobowego. Uwaga pacjentów koncentruje się raczej na tym ukrytym procesie, na dążeniu do jego określenia i nazwania, niż na towarzyszących objawach somatycznych.

Dolegliwości somatyczne są na ogół trwałe i znacznie mniej liczne niż w zaburzeniach somatyzacyjnych. Mimo to, treść skarg wypowiadanych przez chorego często się zmienia. Lęk często ma charakter fobiczny, jest obawą przed zachorowaniem na jakąś konkretną chorobę. W związku z tym w ICD-10 postanowiono nie zaliczać nozofobii - zwłaszcza lęku przed zachorowaniem na chorobę nowotworową, popromienną, chorobę serca, lęku przed AIDS itp. do zespołów fobii specyficznych, lecz do zaburzeń hipochondrycznych. (Za fobie uznaje się takie zaburzenia, wówczas gdy lęk powstaje tylko w szczególnych sytuacjach, w których może dojść do zachorowania).

W zaburzeniach hipochondrycznych często dostrzega się także lękowe oczekiwania zapadnięcia na ciężką chorobę, a nawet silne przekonanie, że jest się ciężko chorym. Mimo ogromnego lęku o zdrowie (a może raczej w związku z nim), pacjenci nie współpracują z lekarzami. Bardzo często odmawiają zażywania przepisywanych im leków z lęku przed "działaniem chemii", przed objawami ubocznymi itp. Często sprawdzają zasadność diagnozy i sposobów terapii, odwiedzając wielu specjalistów.

Najprawdopodobniej zaburzeniom tym towarzyszą zakłócenia percepcji doznań cenestetycznych, prowadzące do zaburzeń obrazu ciała. Powstaje poczucie defektu, który w rzeczywistości nie istnieje. Przeżycie to ma charakter "dysmorfofobii nieurojeniowej", lęku przed wystąpieniem lub przekonania o zaistnieniu takich zmian w narządach i układach somatycznych (w zaburzeniach urojeniowych przekonania te są znacznie bardziej utrwalone i dotyczą np. zniekształcenia rysów twarzy lub kształtu ciała, budzącego odrazę w otoczeniu).

Fizjologiczne czynności i związane z nimi doznania nabierają tu szczególnego niezgodnego z realnością znaczenia. Nierealistyczna interpretacja tych doznań prowadzi do lęku przed chorobą lub przeświadczenia o istnieniu ciężkiej choroby. Lękowy komponent hipochondrii jest dostrzegalny nie tylko w samej treści tego sposobu przeżywania, ale pojawia się również jako element zespołu objawów. W okresach mniejszego niepokoju pacjent zdaje sobie sprawę z irracjonalności obaw o swoje zdrowie, w okresach nasilenia jest owładnięty przeświadczeniem, że zagraża mu choroba i śmierć.

Obraz zaburzeń i ich nasilenie bywają zbliżone do zaburzeń psychotycznych. Nieraz trudno odróżnić przeżywanie hipochondryczne od urojeń i od psychotycznych przeżyć w depresyjnej postaci choroby afektywnej, od urojeń hipochondrycznych w schizofrenii itp. Niekiedy zaburzenia hipochondryczne są rzeczywiście elementem prodromalnej fazy rozwoju psychozy schizofrenicznej. Opisywano również "monosymptomatyczne" psychozy hipochondryczne.

W dolegliwościach hipochondrycznych często dominuje doznanie bólu lokalizowanego w różnych okolicach ciała. Bywa ono rzeczywiście niezmiernie dokuczliwe dla chorego, a niemożność jasnego określenia przyczyn tych dolegliwości zwiększa jego stan zagrożenia i koncentrację uwagi na czynnościach ciała. Podobnie jak zaburzenia konwersyjne, dolegliwości te mają nieraz charakter "ucieczki w chorobę" w obliczu niepowodzeń czy braku satysfakcji życiowej, niezadowolenia i złości na siebie samego itp. Stanowią cenę, jaką jednostka płaci za rozwiązanie konfliktu w jedyny dostępny jej sposób.

Jako samodzielny zespół hipochondria jest stosunkowo rzadko spotykana i była rozpoznawana częściej u mężczyzn (jak wspomniano, podobne zaburzenia u kobiet kwalifikowane były jako "histeryczne"). Natomiast komponent hipochondryczny jest bardzo częstym elementem różnych innych zespołów, zarówno nerwicowych jak i somatycznych. Pojawia się on częściej u osób starszych i w niższych warstwach społecznych. Być może to ostatnie wynika z większej łatwości zajęcia pozycji chorego w tych grupach społecznych wówczas, gdy dolegliwości mają charakter somatyczny. a nie np. charakter zaburzeń przeżywania.

Cechy hipochondrii można odnaleźć w różnych innych zespołach zaburzeń czynnościowych np. w fobii zarażenia się, natrętnych myślach czy w ideach nadwartościowych dotyczących zdrowia.

Zachowania hipochondryczne są społecznie dezaprobowane, być może między innymi dlatego, że cierpienie chorego jest dokuczliwe nie tylko dla niego, lecz także (a nieraz znacznie bardziej) dla otoczenia, przy tym wydaje się nieuzasadnione. Określenie "hipochondryk" ma jednoznaczny odcień pejoratywny. Ten - socjokulturowy - czynnik, najprawdopodobniej przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania tych zespołów objawowych.

Tak zwane "nastawienie hipochondryczne", polegające na lękowo-ego centrycznym ukierunkowaniu uwagi na funkcjonowanie własnego ciała i na ewentualne jego zagrożenie, jest szczególną formą zaburzeń myślenia. Dominującym tematem myśli są wówczas funkcje cielesne. Czasami zainteresowanie ogranicza się do trwania, czynności serca lub innych zakresów, czasami dotyczy działania całego organizmu i jego sprawności. Skoncentrowany na swoim ciele pacjent "wsłuchuje się" w pracę serca i analizuje ruchy jelit, zastanawia się nad tym. czy podany posiłek mu nie zaszkodzi, czy się nie przeziębi itp. Skądinąd, koncentracja uwagi na doznaniach hipochondrycznych może doprowadzić do pominięcia symptomów rzeczywiście istniejącej choroby somatycznej.

Nadmierną koncentrację uwagi na czynnościach ciała należy odróżnić od lękowo zabarwionych "myśli hipochondrycznych", często jednak związanych z hipochondrycznym nastawieniem i poczuciem zagrożenia chorobą. Tacy "chorzy z urojenia", koncentrują się raczej na możliwości powstania lub istnienia zagrożenia cielesnego niż na czynnościach ciała. To ostatnie zainteresowanie ma charakter wtórny.

Myśli hipochondryczne i nastawienie hipochondryczne często są wyzwalane lab wzmacniane doświadczeniami, uzyskiwanymi przez pacjenta w toku bezskutecznego leczenia chorób somatycznych. Doświadczenia tego rodzaju (zarówno własne jak i poważnej choroby u kogoś z bliskiej rodziny) spotyka się dość często w dzieciństwie, osób z zaburzeniami hipochondrycznymi. Zwłaszcza niepewność lekarza, także nadmierna lękliwość w kontakcie z pacjentem, stwarzanie atmosfery zagrożenia, liczne badania dodatkowe, wyrażanie swoich wątpliwości co do diagnozy i prognozy, liczne przestrogi ograniczające normalną aktywność życiową pacjenta to bardzo częste czynniki jatrogenne, będące źródłem powstawania lęku o zdrowie i życie, nasilającego dolegliwości, paraliżującego aktywność jednostki. Często przyczynia się to do powstania poczucia choroby i zagrożenia.

Tak więc podejmowane w dobrej wierze działania lekarskie, mimo zapewnień, że "wyniki badań są dobre" i uspokajania, często powodują hipochondryzację mającą wówczas charakter "nawarstwienia nerwicowego". Nawet po ustąpieniu choroby somatycznej, często pozostaje ono w formie występowania myśli hipochondrycznych lub nastawienia hipochondrycznego.

Pojęcie hipochondrii łączy się z "zaburzonym zachowaniem w chorobie" (AIB - Abnormal Illness Behaviour), a według niektórych poglądów jest jednym z jego wariantów. Zaburzone zachowanie w chorobie to nieadekwatny i utrudniający adaptację sposób spostrzegania, oceny i działań przez kompetentnych pracowników służby zdrowia wszystkich okoliczności - rodzaju zaburzenia, sposobów skutecznego leczenia itp. - informacje te nie są uwzględniane przez pacjenta a wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego są pomijane lub lekceważone.

Rozróżnia się niekiedy hipochondrię pierwotną i wtórną przy czym wtórna ma być konsekwencją lęku. Pacjenci tacy są często opisywani jako osobowości lękowe, zaburzenia hipochondryczne pojawiają się u nich fazami nasilenia i remisji. W pierwotnej hipochondrii doznawanie dolegliwości ma najczęściej charakter trwały.

Alexander uznawał za główne psychodynamiczne czynniki decydujące o powstawaniu hipochondrii trzy następujące okoliczności:

odwrócenie zainteresowania od obiektów zewnętrznych i skierowanie go na siebie samego

potrzebę karania się, opartą na poczuciu winy i

przemieszczenie lęku

Podkreślał też znaczenie nasilenia narcyzmu związanego z frustracją potrzeby miłości, prowadzące do wrogości, lęku i winy, a w konsekwencji do potrzeby cierpienia łagodzącego (odkupującego) tę winę. Zajęcie pozycji chorego pozwala na wyrażenie wrogości, szczególnie wobec lekarzy, przez ciągłe prezentowanie dolegliwości i pretensji o nieskuteczność terapii.

Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

Dotyczą one rozmaitych zaburzeń tych narządów i układów ciała, pozostających pod kontrolą układu autonomicznego - np. sercowo-naczyniowego, żołądkowo-jelitowego, oddechowego, moczowo-płciowego w których na pierwszy plan wysuwają się objawy pobudzenia układu wegetatywnego.

W zespole tym występują dwie grupy zaburzeń, Jedna to dolegliwości związane z obiektywnym pobudzeniem układu autonomicznego, np. przyspieszona akcja serca. poty, zaczerwienienie, drżenie itp. Druga grupa objawów, o charakterze subiektywnych doznań, zazwyczaj wiązanych z tym samym narządem - to skargi na dolegliwości, takie jak ból zlokalizowany w okolicy serca lub żołądka, uczucie ściskania, wzdęcia, rozdymania itp. Są to jednak objawy niespecyficzne i zmienne, nie upoważniające do podejrzewania żadnej choroby somatycznej. Zazwyczaj towarzyszy im lęk, a co najmniej nieznaczne uczucie niepokoju ("o stan zdrowia") częste są przynajmniej ślady koncentracji uwagi na czynnościach ciała i hipochondryczne poczucie zagrożenia chorobą somatyczną.

Zachowania chorych często również koncentrują się na chorobie i jej leczeniu ("hipochondrycznie") odwracając uwagę od okoliczności wywołujących zaburzenia.

Różne, częściej spotykane formy tych zaburzeń noszą rozmaite nazwy: "nerwica serca" i "żołądka", "zespół Da Costa", astenia neurocirculatoria, nerwica żołądka itp. Są to rozmaite psychogenne zaburzenia, takie jak aerofagia, kaszel, wzdęcia, czkawka, "nerwicowe" biegunki, niestrawność, dysuria, hiperwentylacja, częstomocz, colon irritabile, kurcz wpustu itp. W klasyfikacji ICD-10 lokalizację dolegliwości określa się dodatkowym znakiem (np. F45.31) "górny odcinek przewodu pokarmowego".

Zaburzenia te nie są przekonująco wyodrębnione i odróżnione od innych zaburzeń, lokalizowanych w narządach sterowanych układem autonomicznym. Przejawy pobudzenia tego układu są obecne właściwie we wszystkich "zaburzeniach występujących pod postacią somatyczną", a zakłóceń w jego funkcjonowaniu można dopatrywać się w "zaburzeniach somatyzacyjnych", "hipochondrycznych" i innych. Czasami jednak spotyka się pacjentów, których objawy przede wszystkim stanowią obiektywny wyraz pobudzenia układu autonomicznego, są przy tym długotrwałe, świadcząc o jego dysfunkcji. Często stwierdza się psychospołeczne uwarunkowania powstania takich zaburzeń, aczkolwiek na ogół nie da się ich wyjaśnić sytuacjami stresowymi lub aktualnymi trudnościami.

Psychogenne uporczywe bóle

Dolegliwości bólowe, których nie można wyjaśnić chorobami somatycznbymi ani okolicznościami fizjologicznymi, są bardzo często powodowane konfliktami psychicznymi i problemami psychospołecznymi. Ich pojawienia się i/lub nasilenie pozostaje w związku czasowym i logicznym z tymi okolicznościami - np. ból głowy pojawiający się w wypadku trudnych, wymagających szczegółowego przemyślenia, zadań życiowych. Występowanie takiego bólu jest rzadsze (a przy tym bardziej oczywiste), jeśli doznająca go osoba zdaje sobie sprawę z takich okoliczności. Najczęściej jednak nie uświadamia sobie, że musi podjąć np. jakieś trudne decyzje.

Dolegliwości bólowe są na ogół silne i długotrwałe. Często umożliwiają uzyskanie większego zainteresowania otoczenia i podtrzymania, zarówno od otoczenia jak i lekarzy. Formą psychalgii są m.in. psychogenne bóle krzyża, uporczywe, nie wywołane sytuacyjnym napięciem bóle głowy itp.

Inne zaburzenia somatyczne

Są to rozmaite zaburzenia nie spowodowane chorobą somatyczną ani widocznymi dysfunkcjami (np. pobudzeniem) układu autonomicznego, lokalizowane w jednym narządzie lub układzie i wiązane w czasie z wydarzeniami o charakterze stresu lub z poj...