,

(miejscowość               data)

Do

Sądu Rejonowego/OkręgowegoRejonowegoOkręgowego *

w

Wydział I Cywilny

Powód:

zam.

Pozwany:

zam.

Wartość przedmiotu sporu

POZEW O ODSZKODOWANIE I RENTĘ

Wnoszę o:

1.  Zasądzenie od Pozwanego

na rzecz Powoda

kwoty

z ustawowymi odsetkami od dnia

do dnia zapłaty, a nadto:

2.  o zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda renty w wysokości po

(słownie:

miesięcznie, począwszy od dnia

, płatnej w terminie do

dnia miesiąca.

3. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

4.  Wydania wyroku zaocznego w przypadku nieusprawiedliwionego niestawiennictwa Pozwanego.

5. Przeprowadzenie rozprawy także podczas nieobecności Powoda.

6. Przeprowadzenie dowodów wskazanych w uzasadnieniu pozwu.

Uzasadnienie

W dniu

Pozwany, prowadząc w stanie nietrzeźwości samochód osobowy marki

nr rejestracyjny

, spowodował kolizję, w wyniku której

Powód doznał licznych obrażeń ciała. Konsekwencją tego było

leczenie szpitalne Powoda.

Dowód:

karta leczenia szpitalnego

Wina Pozwanego została dowiedziona w wyniku procesu zakończonego prawomocnym wyrokiem skazującym.

Dowód:

akta karne Sądu Rejonowego w

sygn. akt

*) w zależności od wartości dochodzonego odszkodowania

Powód żąda, z związku z doznanymi obrażeniami, kwoty

(słownie

tytułem odszkodowania.

1)

– koszt konsultacji lekarskich

Dowód:

rachunki za wizyty lekarskie,

2)

– koszt lekarstw

Dowód:

rachunki z apteki,

3)

– koszty zabiegów rehabilitacyjnych

Dowód:

rachunek za zabiegi

4)

– wartość rzeczy Powoda zniszczonych podczas wypadku, a to:

5)

– zadośćuczynienie za ból i doznana krzywdę.

Oprócz tego Powód żąda zasądzenia od pozwanego renty odpowiadającej wysokości utraconych, w wyniku

wypadku zarobków. Przed wypadkiem Powód pracował w firmie

na stanowisku

. Jego wynagrodzenie wynosiło

. Wskutek obrażeń doznanych podczas wypadku powód utracił możliwości

wykonywania dotychczasowej pracy.

Dowód:

opinia biegłych lekarzy co do stanu zdrowia powoda

W chwili obecnej Powód, od dnia

, pozostaje bez zatrudnienia, a charakter doznanych obrażeń

nie rokuje nadziei na znalezienie przez Powoda jakiejkolwiek pracy zarobkowej.

Mając powyższe na uwadze wnoszę jak we wniosku.

Imię i nazwisko
podpis powoda

Załączniki:

1. Odpisy pozwu i załączników.

2. Karta leczenia szpitalnego.

3. Odpis wyroku w sprawie

4. Rachunki za konsultacje lekarskie i rehabilitację.

5. Rachunki za lekarstwa.