Prof. dr med. ANTONI KĘPIŃSKI
POZNANIE CHOREGO
Wydanie II
WARSZAWA 1989
PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH
(c) Copyright by Państwowy 'Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1978, 1989
Spis treści
Redaktor ~olarrta C~erska
Redaktor techniczny Zbigniew 'Tarek Kurek tur Maria ,~ebrowska
Oktadk~ projektowat Leszek Hrrtdanowicz
ISIIN 83-200-1446-8
YAŃST'W()WY ZAKŁAD WYDAWNIC:I'W LEKARSKICH Warszawa 1989 r.
Wydanie II. Naklad Y9 800+200 egz. Objętuńć ark. wyd. 12,0; ark. dn,k. 10,5. Papier oliset. kl. lll. 70 g, 61 x Sti cm. Oddano do składania w lutym 1989 r.
Pudpisaou du druku i druk ukuuozuuu w pni.,lnn-ruil.u 198tł r. Lam. nr 78l-k-89. R-l9
CIESZYŃSKA DRUKARNIA WYDAWNI(:'LA Cieszyn, ul. Pokoju t
Swoistość poznania psychiatrycznego
()dmiennuść metod badania psychiatrycznego . . 5
()znaczunuść i uł)iektywność
Postawienie <liagnuzy . 5
Nicskońt:zonaść procesu diagntrstycznego . . . b
Schematyzuwante przedmiotu badań w psychiatni .
Nieoznaczonuść mcuxiy diaguostyczucj . . 8
Kmntakt z churynt - 8
iVattritnc ,twnwUypy b:ułania
Całościowy charakter badania psychiatrycznego . 111
Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego . . 12
()biektywnuść poznania psychiatrycznego . 14
Zdolność wyczucia cudzego stanu Itsychicznegtł . l5
()bicktywność poznania przyrodniczego i humanistycznego . . 16
Właściwy stosunek do chorego . . . . . . . . Złł
Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego . 20
Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego . . . . 2I
Kompleks niiszości psychiatrów . . . . . . . 22
(wolicjonalna) płaszczyzna kontaktu ptr
Pozioma (anim junalna) i pochyła
. 24
znawczego .
Związek z matką pierwowzur humanistycznego typu poznania, zabawa -
przyrodniczego . . . . . . . . . . . 25
Poznawalność cudzych stanów psychicznych . . . . 26
i'ustawa przyrodnicza w stosunku du samego siebie . ?y
Postawa artystyczna . . . . . 30
Uporządkowanie czasowe (przyczyna, cel) . . . 'il
I Interpolacja 33
Idealny obserwator . . . . . . . . 35
Swoistość postawy psychiatrycznej
Błąd postawy (podmiotu do przedmiotu) . . . . 40 Błąd maski . . . 46 Błąd sędziego . . . . . . . 49
Proces diagnostyczno-terapeutyczny
Wywiad środowiskowy . . . . . . . . . . 53 Pierwszy kontakt z chorym . . . . . . . . . . 56
3
Trzy perspektywy . . . i7 Przy płaszl:zyzny . 58 I)wa przekroje . . . ;>Sł
Swiat obicktywuy i sulliektywny - (SI C:ah)ść w su:zc'glulc . fiI
L;łcznuśl przckrl>ju Ix>prz<wzlu'~u z plolłui.nynl . fS'2
"Szum" li:f
lmprnumg . (i3 Mlula - Ii8 Sylwetka . . fi8 '1·warz . . . . . . . . 8:i Raka !l1i I)It'rW5'Gt' WI-aGl'lllf'
Dalsze etapy procesu diagnostyczno-terapeutycznego
(:GaS I)115W1('('Ully ('I141r1'fllU . . . - . . . . . . . IUI
YhSZI'f'/. 1 \v .~1·tI) _ III_~
R~~,i~iwv,n ~lin\I ill,lniiiu'nl Iliat~li~~sn4r.m~ ~1-r:yn-nlwl II11
`;wuiUllśl- kontaktu psyclliatryczuegu . Ilł-i
~W()IStOSI' IIIIyfI1111151-1 . . . - . . - . . - . IU:)
`7 W1)ISt()Sl' C:l'h)W . . . . . . . . . . . . lOh
`)Wt)I$tt)$r 'GWllr'Gk(IW ll<-8llf'I(·Wy('h . . . . . . . . - Ilłtł
Hospitalizacja . . . . . 112
Atrnuslisa kun taktu psychiatryc:znegu . . . . . 114
Mowa . . . . . . . . . . I 14
Wpływy środowiskowe . . . . . . . . . 124
.łlzYk choregu . . . . l2tS
Analiza treści wypuwledzi . . . . . . . . 133
Autoportret . . . . . 138
Koloryt emocjonalny . 140
"~fec:hnika" rozmowy psychiatry<:znc j - . . . 141
Badanie somatyczne . . . . . . . 147
plan p(lltlpUWalInt dl~t~IllIStylGllU-tCIapCUtyCGtlC,-l;TU . . . . - . I.)ł
"Lekcja" psychiatrii . . . . . . . 154
tiisturia choroby . . . . . . . . . . . 157
Ysychialra . . . . . . . . . Ifi3
Posłowie
Learnin~ of the patiem (summary) . . . . . . . . 167
Ll3y~reaee 6onbeoro (co~eprcaeee) . . . . . . . . I fiR
Odmienność metod badania psychiatrycznego
Oznaczoność i obiektywność
1'uzrrattiu psychiki pm jcrrta służy rrletuda badurria hsyclrialryc~rret;u, udbic_ ~aj:lua Ixxl wit.lt>nra wzgly<Ianri mł rru.tlrl almsuw:tnvult w itrnvdr >;ałl..~i:mht nuolvuytly. IW żnie(, sprl~atlzaj:t sil. ~as:dniuzm clm tlwlo ll istlW yl-It z:l,t;:ltlnier5: uznaczoności i obiektywności metody. W niepsychiatrycznych dyscyplinach lekarskich zarówno cel badania, jak i spusó l> jogu prowadzenia jest racic] ściśle określony.
Lekarz niepsychiatra wie, że jego ubowiązkierrr jest znaleźć przyczynę dolegliwości, czyli postawić diagnozę, i wic lei, jakirrri sl~usubanri przy obecnym stanie wiedzy lekarskiej można spełnić to zadanie. Droga, która do celu prowadzi, jest wyraźnie wyznac:zona; uczył się jej przez kilka lal studiów i przekonał się o jej przydatności w praktyce. Składa się zwykle z trzecłr etapów: wywiadu, badania fizykalnego i badan pomocniczych. Ciężar gatunkowy poszczególnych etapów w ciągu ostatnir:h kilkudziesięciu lat w związku z gwałtownym postępem i "unaukowrenrem" medycyny
przesunął się w kierunku badań punrrrcniczych, kt<ire badaniu lekarskiemu przydają większego obiektywizmu lub może tylko stwarzają jego pozory. W psyt:hiatrii natomiast ani cel, ani sposób dojścia do niego rrie są tak ściśle sprecyzowane.
Postawienie diagnozy
Postawienie rozpoznania może hyć niejednokrotnie sprawą nalłatwrelszą; <;zasenr jeden rzut oka wystarczy, by rozpoznać schizofi.enię ery nerwicę. Rozpoznanie w psychiatrii nie ma wszakże tego waloru, co w innych dyscypłinach lekarskich. ~est często sprawą umowną.
Kryterium diagnostycznym może być zespół objawów (np. nerwica, schizofrenia, cyklofrenia), hipotetyczna etiologia (psychoza reaktywna,
:)
psychoza inwolucyjna), obraz anatonulpatolugiczny mózgu (psychozy crganicrne~ itp. Na ogół rozpoznanie w psychiatrii odgrywa rolę symhulli ułatwiającego purozurnienie się między psychiatrami; jest skrótem pujęcicwym, z którego pc>rncx-ą można określić cały zespół objawów. Psychiatra, mówiąc np. schizofrenia, zamiast używać wielu zdań-jednym słowem określa zespół osiowych objawciw, których maina u danego chorego się sl>udziewać .
1.: .. 1
J-1 m - mt-7W .ilnliWi. iiii. iiaiiiW 'vi 'vv 'i:;' ~ m<xWii '
< mu ,jcullax pllJlaWlt 11(. I t y określonego etał~u, lak w innych dyscyplinach lckarskic'h, w których istnieje wyrażny przedział między diagnostyką a terapią i w których lekarz, przebrnąwszy przez pierwszą część drogi, tj. doszedłszy do diagnozy, stoi na względnie pewnym gruncie. Rozpoznanie daje mu bclwiern mnie j lub więcej określony obraz etiologii, patmgenezy, kliniki i terapii. Ustaliwszy rozpoznanie, lekarz ma za sobą najtrudniejszy, bo obarczony największym ciężarem niepewności cxicinek drogi i dalej może już iść wyznaczonym szlakiem terapeutycznym.
Psychiatra m zywiscii- Ież nmv.c zad mwmlić sit 1>osi:cwicoicni ruzl>uzliunia, ale mimu że przebrnął z I11111Clslym lub wi4kszym wysiłkiwll przez pierwszy etap, nadal znajduje się na niepewnym gruncie. Nie zna z wyjątkiem niektórych procesów organicznych ani etiologii, ani patogenezy, ani nawet obrazu klinicznego, gdyż ten przy tym samym rozpoznaniu może przybierać rciżnorodną Ixrstać, a leczenie przy obecnym rozwoju farmakoterapii opiera się raczej na rozpoznaniu objawowym (np. zespół depresyjny, zespół omamowo-urojeniowy itp.) niż na rozpoznaniu nozologicznym (rozpoznaniu jednostki chorobowej, jak np. schizofrenia, depresja endogenna itp.) _ Niekt<irzy psychiatrzy zresztą wychodząc z założenia, że rozpoznania sozologiczne w psychiatrii są pojęciami czysto umownymi i że nie mają obecnie znaczenia dla ustalenia kierunku postępowania leczniczego, propagują powrót do diagnostyki syrnptomatołogicznej (objawowej), a starym terminem tJesania chcą objąć wszystkie psychozy.
Stawiając rozpoznanie, psychiatra "wkłada" swojego choregu, a razem z nim swoje wątpliwości do "szufladki"; dzięki takiemu zabiegowi może czasem osiągnąć pozorny spokój wewnętrzny. Nic jcat to-jednak ten rodzaj spokoju, jaki pu postawieniu rozpoznania ma internista czy chirurg, którzy czują, że stoją na twardym gruncie; psychiatra niestety ,jest skazany na niepewność i wątpliwości.
Nieskończoność procesu diagnostycznego
Mimo że już przy piet-wszym spotkaniu z chorym postawił on rozpoznanie i od tego czasu minęło kilka tygodni, miesięcy czy nawet lat -- i wiele godzin spędzonych wspólnie z chorym -- nadal daleki jest od kresu swej 1>c><iróży,
której celem jest poznanie drugiego człowieka. Często ma wrażenie, że zamiast zbliżać się do swego celu, oddala się od niego. I'odc-zas gdy z początku wydawało się wszystko jasne i proste, to w miarę jak choremu coraz więcej czasu poświęca, topnieje pewność, wciąż odsłaniają się nowe horyzonty, wymagające nowego spojrzenia i rewizji dawnego stanowiska. Psychiatra nie może "usztywniać się" w' swoim spojrzeniu na chorego;
' v..li.._.. nfil"' 't. '. , r"· o ` 1~ ~ vry~~':::"'<' ~'t'_lr rr·y,ipn liii'vVIIllen miCc uy ou,. m j y` y:.r.. , ., .,..';;11:;,~..;i 1."- _ ,... .,
i zmieniać gu w razie potrzeby.
~eśli psychiatra nie zaduw<cla się tylko Ilaklc_jcIIicIII etykiety diaglwslycznej, a stawia sobie ambitny cel poznania drugiego człowieka, wejście w świat jego przeżywań i zrozumienia, dlaczego świat ten w taki właśnie sposób się ukształtował -- wówczas z góry musi przyznać się do klęski. (:cl bowiem mieści się w nieskończoności- lrn bardziej się do niego zbliżać, tym dalej on ucieka. Można użyć porównania, że jest to pogoń za słońcem tonącym w morzu; wydaje się, że wystarczy przepłynąć kilka kilometrów, by dotknąć złucistcy tar<-zv'_ Nic W ż clziwimgm, żu p,yclliatria l~iju wszystkie dvu ypliw lekarskie liczly liilmtcz i teorii. ~ą cne' naturalną ul~rumt przed li uslr:m j:t związaną z niemożnością osiągTnięcia celu.
Schematyzowanie przedmiotu badań w psychiatrii
Można by rozróżnić trzy "stopcie kuszenia" na drodze do nieosiągalnego celu: diagnozę, hipotezę biologiczną i hipotezę psychodynamiczną. Każdy z tych stopni kusi swym bogactwem nazw, koncepcji, hipotez, by się na nim zatrzymać i nie iść dalej w poznaniu drugiego <-złowieka, Zagadka, jaką jest zawsze drugi człowiek, zostaje rozwiązana za pomocą forrrmły diagnostyc~ncj, takiej czy innej koncepcji biologicznej czy' też psychodynamiczm;j Psychiatra odzyskuje z powrotem straconą pewność siebie, czuje grunt pucl nogami, grunt niestety sztuczny, który łatwo może spod nóg się usunąć. Za odzyskaną pewność płaci znacznym zwężeniem swego pola widzenia, zamiast chorego widzi on bowiem etykiety diagnostyczne lub rusztowania wybranej przez siebie teorii. I zawsze znajdzie coś w swoim chorym, co będzie pasować do tej struktury, dzięki temu rośnie jego zaufanie do wyznawanej wiary psychiatrycznej.
Właściwie jednak nie widzi ~on pacjenta, tylko pewien książkowy' schemat ozdobiony szczegółami zaobserwowanymi u chorego (np. psychiatra szkoły konstytucjonalnej widzi w chorym typy kretschmerowskie, szkcił psychodynamicznych - te czy inne mechanizmy spaczonego rozwoju osobowości, a psychiatra diagnosta - szczegóły potwierdzające rozpo
znanie). Różnor<rdnuść przemielria się w tern sposób w_jedncłilość. 'ł~e sallle etykiety diag-noslyczne, typy konstylucpualne, kompleksy Edypa ild.
Na drodze dzlwnel reakcji lripcrergicznej nieuznaczunośc: celu zmienia się w przesadną oznaczuncrść . Mercs nbborret incertcc ( ulnysi lęka się Iriewiadomego). W sytuacji nieuznac:zcrnej, Iliepewnej psychiatra kurczrrwo chwyta się łikc:yjnyclr nieraz punktów za<-zepicrria. '1'egu typu rcwkcle myślowe sprrtyka sicz w ;~syohcy:Walmrrii, nl, w .-r.-r,jrr,i_i~-li_
kontaktem c chorym i od czego z kolei zależy rnużność zdobycia większem wiedzy u chorym i zyskania głęlrszcg<r wglądu w-jego stan..)cśli .psychiatra mówi: "durry ma zły kontakt", lu często takim powiedzeniem godzi sam w sieknie, Iru r<iwni<~ dcrłnr.e świadczyć cumo nluże c trudnościach kulrlaktu samego psyc:hialry.
Natrętne stereotypy badania
Nieoznaczoność metody diagnostycznej
C~dy cel znajduje się W IllCSkuI1(:zUIIOSCI, tu i druga do niego wiodąca nic nrużc być wyraźnie wytyczona. W ilnrye:łr gałęziach medycyny klinicznem, w kló rycll w~l łr.ldalli;r ,pst mnauzmy (-pst nim r.:rzymz:yj clia,~m~za), Ilrly;l ~Im Ilicgcyjesl tuż mkw.vlmlla. l.ck:mr r.:lr.wycza,j w slx~sv~l> rulmm~-, :I vsskul k zautomatyzowania nawet pudświadorny, trzyma się lc j~ drugi. I buc:zerric z niej uważa się za błąd w sztuce. 'ł~rudno np. wyobrazić sobie ilrternistt, który by zapomniał opukać c:zy osłuchać swego chorego.
W psychiatrii natomiast rulyllizacja tego sypu jest niemożliwa. (:clem jest poznanie chorego człowieka. (:el, jak wspomniano, mieści się w nieskuńc:zoności, nie może być więc oznaczonej drogi do niego, każda droga jest inna, i dobra i zła zarazem, jedna k>liżej, inna dalej prowadzi. 1'sychialra o swojej drodze wic tylko tyle, że nic ma ona kuńc:a i że idąc pu nic_j ma posługiwać się swymi oczami i uszami, lzn. obserwować chorego i z nim rozmawiać. Ma to tak robić, by jak najwięcej o <:horym się dowicdziec:, by jak najlepiej go zrozumicć.~ak tu jednak zrobi, tu jużjegu prywatna sprawa. Nie można lu dać nawet ogólnych wskazówek, bo do każdego c:horcgu inaczej trzeba lxrdr jść, a często nawy°t w stosunku do t<-go samego chorego trzeba sposób podejścia zmieniać. Poza tym droga zależy też od indywidualnych cech psychiatry, od stopnia jego łatwości kontaktu z ludźmi, taktu, subtelności i wnikliwości, zaufania, ,jakie budzi w otoczeniu, ud jeg-<> doświadczenia życiowego i wiedzy fachowej. Można więc powiedzieć, że każdy psychiatra ma swój własny styl badania, a ponadto żc zmienia go zależnie od potrzeby (od chorego).
Kontakt z chorym
Sprawdzianem, czy droga jest dobra, <:zy zła, jest zaufanie, jakie chory rna do badającego, to co w zawodowym języku psychiatrycznym nazywa się
W myśl wspomnianej zasady rnere.s czbltorrel incerta, podolnric jak w przypadku celu badania, lak i w samym badaniu psychiatrzy w podświadomym jakby lęku przed nieokreślonością drugi wi<rclącej du nie ukrevślulrc:gu celu trzymają się kurczowo I>ewlryc:h sposul>ó w, zazwyczaj nrału lub zupełnie hezwartuściowych, lzw. clrwylciw badawczych. Są to podchwytliwe pytania mające wykryć u chorego urojenia czy halucynacje (smarny ), stereotypowe badanie mimll:mji C"~rl~io pan-pst-__'", "kló ru.~m mmm clzisi:l-j"), Ilrvmitw~m~ Ir.ul:rnic Ixm.imllu illtclcktuullu;gu ~:r Iruluc:t lakicll pyton, lak IIIr. "ró żrlieu między stawem a rzeką", "rnię<łzy karłcln a krasnoludkiem" itp.
Można by powiedzieć, że pudobrric jak w nerwicy natręctw Ilieukreślcnry lęk krystalizuje się w furrnie bezsensownych myśli, czynności czy fobii, tak i tu Iriepukój wywołany sytuacją li'ustracyjn ą -- nicn rużnością osiągnięcia celu -- przeradza się w natręctwo formuły badawczej, która _jak magiczna różdżka ma otworzyć przed psyclnatrą talennnce psychiki chorega i tym samym uwolnić go od nękającego niepokoju. Chyba każdy psychiatra ma taką "magic:zną różdżkę", której IrlUSI trzy(: w badaniu, gdyż inaczej odczuwałby silny niepokój, że badanie jest niepełne. W tym miejscu zapomina, że w psychiatrii nie rna pojęcia pełnego badania. Najbardziej drobiazgowe badanie trwające miesiącami c:zy latami (lakim badaniem-jest np. psychoanaliza) nie jest jednak pełnym badaniem, zawsze coś nowego można się o chorym dowiedzieć i zobaczyć go w innym świetle. Nic n wżna bowiem człowieka poznać bez reszty.
Psychiatra, zwłaszcza młody, naczytawszy się enluzjasty<:znych sprawozdań o różnych sposobac:ll wnikania w tajniki duszy, jest skłonny wierzyć, że za pomocą hipnozy, narkoanalizy, wolnego kojarzenia i przeróżnych metod psychoterapii indywidualnej <:zy grupowej krótką drogą dojdzie do celu. Wystarczy chorego wprowadzić w trans hipn etyczny czy wstrzyknąć do żyły odpowiedni środek chemiczny, czy tylko położyć go na kozetce i kazać swobodnie mówić, czy zebrać kilku chorych i zachęcać ich do wymiany zdań na temat swych przeżyć -- a już odsłoni się przed psychiatrą tajemnica ludzkiej psychiki.
Jeśli spotka go zawód, a niestety zawsze go spotyka, lo wini przede wszystkim siebie, że źle daną metod4 stosował, że zapomniał o jakiejś
magicznej formule, którą może być np. wypytywanie się o przeżycia z wczesnego dzieciństwa, szczegoły życia seksualnego lub jakieś modne' w danym okresie rozwoju psychiatrii kompleksy (kompleks Edypa, kastracyjny, overprotective mother, utrata ważnej osoby itd.). Uważa, że jeśli do tego magicznego klucza nie dojdzie, to źle zbadał chorego. Zdarza się, że chcąc szybko dojść do celu, juz w pierwszym hadaniu uderza w magiczny
. · .., .. .~.. ., .
iciamsz, xu cuummmu łmi~cuia, nuiry jezi:i.c r7ii: GlAąl.y wy~a<~ac' sil zi swych najważniejszych bolączek, a psychiatra już go pyta o najbardziej intymne sprawy życia seksualnego lub najwcześniejsze przeżycia dziecii'istwa, o dominującą matkę itp.
Nie znaczy to, że psychiatra powinien unikać rozmowy na wspomniane tematy, które niejednokrotnie mają duże znaczenie dla zrozumienia konfliktów chorego, chodzi tylko o to, by nie stwarzał z nich w sposób obsesyjny klucza do psychiki chorego. Widząc bowiem przed sobą gotowy,już schemat czy to objawów chorobowych, czy też struktury psychudynamicznej może łatwo przcuczv<- nał~rawdę ismW o pri>blc°my cimre°go i w wyniku lrułaaa zamiast obrazu chorego uzyska obraz schematu, tzn. wróci z powrotem do miejsca, z którego wyszedł.
Badanie psychiatryczne wymaga pewnej odwagi zdania się wyłącznie na własne siły; wszelkie pomoce, chwyty, gotowe schematy raczej przeszkadzają, a niejednokrotnie ośmieszają badającego. Aby ośmieszenia uniknąć, najlepiej wyobrazić sobie, jak by się samemu zareagowało na postawione choremu pytanie, np. o datę dzisiejszą, stolice państw europejskich, onanizm, stosunki seksualne, uczucia do rodziców. Oczywiście każde pytanie można postawić, aie w odpowiednim kontekście rozmowy.
Całościowy charakter badania psychiatrycznego
'Tutaj dochodzimy do trzeciej, bardzo istotnej różnicy między badaniem stosowanym w innych działach medycyny a badaniem psychiatrycznym. Różnica ta sprowadza się do wzajemnego stosunku między badając yrri a badanym. By zrozumieć to zagadnienie, warto zastanowić się, dlaczego lekarz innych specjalności nie jest narażony na śmieszność w trakcie badania, a psychiatra jest zawsze o krok od komizmu. Nikogo nie śmieszy, że lekarz zagląda do gardła, opukuje i osłuchuje płuca i serce, maca brzuch itp., a smleSZą niektóre pytania psychiatry, zresztą nieraz bardzo istotne dla postawienia diagnozy czy zrozumienia mechanizmów psychcxlynamic.znych, czasem śmieszy jego postawa i sposób zachowania się.
Trudno przypuści, by psychiatrzy byli z natury bardziej komiczni od lekarzy innych specjalności. Przyczyna tkwi raczej w tym, że w psychiatrii chory ma bardziej aktywną postawę w porównaniu z chorymi z innych
działów lekarskich. 'Ta aktywność postawy w trakcie badania wynika stąd, że choroby wchodzące w zakres psychiatrii angażują człowieka całościowo, gdy tymczasem inne choroby tylko częściowo. Chory "somatycznie" rozumuje mniej więcej w ten sposób: "czuję się źle, bo mam chorą wątrobę, serce, płuca itp., lekarz to zbada, naprawi i będę czuł się z powrotem dobrze". W ten sposób odcina się jakby od choroby i cxI chorej części ciała,
>"._" ; . ,
Iąii' Cln ~C;it chory, am W vm ~CSi Si:rii, wĄtivva, iW lm, iiawei r,iu~~.
Lekarz jak inżynier ma tę chorą część ciała zbadać i naprawić, może robić cu chce, byle zbytnio nie bolało i byle swe zadanie spełnil. Cały ciężar odpowiedzialności spada na lekarza, chory jest biernym obserwatorem tego, co z jego ciałem poczynają. Nie bierze aktywnego udziału ani w procesie diagnostycznym, ani też leczniczym. Choć sann cierpi, cały dramat rozgrywa się jakby poza nirn, bez jego aktywnego udziału. ~est widzem własnej choroby i ,jej leczenia. ,Jest to zazwyczaj widz wdzięczny, bo bardzo żywo interesuje się rozgrywającą się walką lekarza z chorobą, śledzi z zapartym uddechmi najdruluiiyjsze szcregułv tej walki, stawia raz na Ic-karzn, raz n:, chorobę. Oburzyłby się jednak, gdyby mu powiedziano, że nie jest un tylko widzem, ale głównym aktorem rozgrywającego się dramatu i że ud niego w dużej mierze zależy, jak się rzecz rozegra.
'Trudno z <:ałą pewnością powiedzieć, czy w chorobach tzw. somatycznych (cielesnych) bierna postawa chorego jest dobra' czy zla z punktu widzenia terapeutycznego, w każdym razie jest ona faktem. Faktem jest też, że postawa ta nie jest zgodna ze stanem rzeczywistym, każdy bowiem lekarz praktyk wie, jak dalece wynik leczenia jest zależny od aktywnej postawy chorego, od niepoddania się chorobie, chęci wyzdrowienia i wiary, że zwycięży się w walce z chorobą. Załamanie tej wiary często prowadzi do kryzysu. Możliwe, że odcięcie od siebie chorej części ("to nie ja jestem chory, ale moje serce, płuca, moje ciało") działa na zasadzie mechanizmu obronnego, pozwalając choremu zachować nienaruszone poczucie własnego ja.
Dlatego chory somatycznie nie ma obiekcji, gdy lekarz traktuje go trochę jak przedmiot swych badań i terapeutycznych zabiegów, bo on sam traktuje siebie podobnie. Lekarz nie leczy chorego, ale jego chorą część ciała. Cały proces diagnostyczny i terapeutyczny rozgrywa się jakby poza chorym. "Niech lekarz robi co chce, bylem ja odzyskał dobre samopoczucie, nadwerężone przez chorobę". Jest to w pewnym sensie podejście do samego siebie techniczne, jak do zepsutej maszyny, którą od czasu do czasu prowadzi się do lekarza do generalnego remontu.
,Jak wspomniano, jest to prawdopodobnie mechanizm obronny analogiezny do histerycznej dysocjacji, niewygodna część człowieka zostaje wycięta. 'Trudno powiedzieć, czy traktowanie swego ciała jako przedmiotu, skomplikowanej maszyny, jest typowe tylko dla naszego kręgu kulturowego
10
(cywilizacji zachodniej), czy też .jest zjawiskiem ponadkulturc>wym, występującym niezależnie ot1 swoistości epoki i kultury. I'rawdolrWulrniejsze wydaje się pierwsze przypuszt:zenie.
Warto jeszcze wspomnieć, że' cherry nerwicowy zwykle walczy c> Io, Iry k>yć traktowanyrn,jak chory "sc>rnatycznie", tzn. by hyć przedmiotem, a nit' Irudmic>tem i czuje się dotknięty, gdy lekarz stara sil- zwrócić jt'go uwagę ria to, że wynik leczenia w giównej mierze oti niego samego zależy.
W psychozie natomiast nic ma już czegw mtlcinać i od siebie odłącz:ru. gdyż gały t:złowiek jest zaangażowany i znricniony, nic może więc części siebie zobiektywizować, poświęcić dla badania i leczenia. Psychotyk stoi wobec alternatywy poddania się lub obrony. Nie może on już, jak chory "somatycznie" lukr jak nerwicowiec, uważać lekarza za inżyniera, który rna zbadać i naprawić jego zepsute części ,jako u człowieka mniej lub więcej obcego. lekarz staje się dla niego przyjacielem Inh wrogiem. ~towmek podmiotu do przedmiotu zmienia się w stosune°k podmiotu do podmiotu. A w tukim stmwnku wszelkie nszy~wnimniu, limmfv, aturmWl>uwu pI nin i zaclruwania się stają się śmieszne. 'l.asatlrriczat I>«wir°m u<x hą stosunku podmiotu do podmiotu jest spontanicznośc i natur<tlncrść.
Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego
Przyjęcie właściwej postawy w stosunku do chorego jest może najistotniejszym momentem w metodyce psychiatrycznej, od którego zależy zarówno wynik badania, jak i leczenia.
W naukach przyrodniczych obowiązuje postawa obserwatora. Okrstrwator powinien jak najmniej zakłócac: swoją obserwacją przebieg zjawiska, a jeśli zakłóca, to winien robić to w sposób pl...
kuszaba