WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE SPRAWDZIANU
NA UPRAWNIENIE OPERATORA MASZYN I INNYCH URZĄDZEŃ
TECHNICZNYCH DO ROBÓT ZIEMNYCH, BUDOWLANYCH I DROGOWYCH
...........................................................
(numer książki operatora)
Nazwisko ......................................................................................................................................
Imię .............................................................................., Imię ojca ...............................................
Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................
Nr PESEL ...................................................
Adres zam. .......................................................................................................................................
_____________________________________________________________________________
KWALIFIKACJE ZAWODOWE:
a) wykształcenie ..............................................................................................................................
b) posiadane uprawnienia ................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(rodzaj maszyny - parametr - klasa /lub typ/ - nr uprawnień - data uzyskania)
c) staż pracy przy obsłudze techniczno-eksploatacyjnej maszyn (lub urządzeń) określonej specjalności:
....................................................................................................................................................
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97, poz. 883, z późn. zmianami)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Koordynacji Szkolenia Operatorów Maszyn Instytutu Mechanizacji Budownictwa i Górnictwa Skalnego, 02-673 Warszawa, ul. Racjonalizacji 6/8
- do celów związanych z przeprowadzeniem sprawdzianu oraz rejestrowaniem wydanych uprawnień.
................................................................................................
(data i podpis uczestnika szkolenia)
Proszę o poddanie wyżej wymienionego sprawdzianowi na uprawnienie:
..........................................................................................................................................................
(specjalność, parametr, klasa /lub typ/)
Wymieniony ukończył szkolenie kursowe w dniu ………………………w ….............................
……………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i siedziba jednostki szkolącej)
……………………………………………………. ……………………………………………………
(pieczęć jednostki szkolącej) (pieczęć i podpis dyrektora jednostki szkolącej)
ORZECZENIE LEKARSKIE:
Nie stwierdza się przeciwwskazań do wykonywania zawodu operatora w specjalności jak wyżej.
.............................................
(data, pieczęć i podpis lekarza)
UWAGA: Do wniosku należy dołączyć posiadane uprawnienia operatora.
- 2 -
wystawionych przez Komisję Egzaminacyjną
Specjalność lub typ maszyny: ........................................................................................................
Nominalny parametr ..........................................................
Klasa (lub typ) .....................................................
Ocena ze sprawdzianu praktycznego: ....................................................................................
Ocena ze sprawdzianu teoretycznego:
1. Budowa maszyny określonej specjalności .....................................................................
2. Obsługa i eksploatacja maszyn ....................................................................................
3. Napędy: - spalinowe ................................................................................................
- hydrauliczne ................................................................................................
- elektryczne ................................................................................................
4. Technologia robót i organizacja pracy ........................................................................
5. Umiejętności odczytywania
i posługiwania się dokumentacją ........................................................................
6. Bezpieczeństwo i higiena pracy ....................................................................................
KLASA II - dodatkowo:
7. Zasady kierowania zespołem roboczym
(wybrane zagadnienia) ................................................................................................
KLASA I – dodatkowo:
8. Organizacja budowy (wybrane zagadnienia) .............................................................
9. Prawo budowlane (wybrane zagadnienia) .........................................................................
.............................................................
(ocena ogólna)
(Skala ocen: celujący, bardzo dobry, dobry, dostateczny, dopuszczający, niedostateczny). _____________________________________________________________________________
Decyzją Komisji Egzaminacyjnej Nr .........., w dniu .......................................(nie) przyznano
uprawnienie w specjalności: ………………………………………………………………….......
(nazwa specjalności, nominalny parametr, klasa /lub typ/)
………………………………… oraz nadano numer uprawnień: ...................................... .
Podpisy Członków Komisji:
........................................................ …………………………………………………
(podpis i pieczątka Przewodniczącego Komisji)
……………………………………
Amethyst