marskość wątroby(1).doc

Marskość wątroby to postępujące włóknienie miąższu wątroby, niszczące strukturę narządu. Charakteryzuje się zastępowaniem komórek włóknami tkanki łącznej, które burzą jego prawidłową budowę, doprowadzając do upośledzenia funkcji metabolicznych, utrudnienia odpływu żółci oraz są przyczyną powstania nadciśnienia wrotnego. Przyczynami marskości mogą być toksyny (w tym alkohol), choroby metaboliczne, zakażenie wirusem itp. Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można jednak spowolnić lub zatrzymać postępy zwłóknienia, jeśli rozpocznie się umiejętne leczenie.

Ze względu na etiopatogenezę wyróżniamy następujące rodzaje marskości wątroby:

- marskość alkoholowa,

- marskość zastoinowa

- marskość pozapalna,

- marskość żółciowa,

- marskość uwarunkowana genetycznie.

Wczesne objawy marskości wątroby to:

Zaczerwienienie dłoni, czerwone plamki pojawiające się na górnej połowie ciała, hipertrofia ślinianek przyusznych, zwłóknienie ścięgien w rękach. Może wystąpić zniekształcenie palców i paznokci u rąk. Wielu pacjentów we wczesnym stadium choroby w ogóle nie ma objawów, choć tkanka wątrobowa jest stale zastępowana przez nieczynną funkcjonalnie tkankę łączną. Gdy dochodzi do znacznego upośledzenia czynności wątroby, mogą wystąpić następujące symptomy :

- wyczerpanie, zmęczenie, utrata apetytu, nudności, osłabienie, utrata masy ciała, bóle brzucha

- ginekomastia - powiększenie się sutka u mężczyzny, na skutek rozrostu tkanki gruczołowej, włóknistej i tłuszczowej.

- hypogonadyzm - niedoczynność gonad występuje w dwu odmianach - jako pierwotny i wtórny. Hypogonadyzm pierwotny pojawia się w następstwie uszkodzenia jąder bądź jajników, hipogonadyzm wtórny jest następstwem uszkodzenia przysadki mózgowej lub innych zmian chorobowych.

- ascites - wodobrzusze

- splenomegalia - powiększenie śledziony z powodu przekrwienia w wyniku nadciśnienia wrotnego.

- asterixis - obustronne trzepotanie wyciągniętymi, grzbietowo zgiętymi dłoniami, występujące u pacjentów z encefalopatią wątrobową.

Konsekwencje dysfunkcji wątroby.

W miarę postępu choroby pojawiają się powikłania. U niektórych pacjentów, z racji niewystąpienia objawów wczesnych, powikłania mogą stanowić pierwsze symptomy uszkodzenia wątroby.

- wybroczyny i krwawienia - obniżona produkcja czynników krzepnięcia.

- żółtaczka - niedostateczne tempo metabolizmu bilirubiny.

- swędzenie skóry - odkładanie się w niej związków powstających w wyniku nieprawidłowych przemian związków zawartych w żółci.

Encefalopatia wątrobowa.

Upośledzona wątroba nie usuwa z krwi amoniaku i produktów przemian związków azotowych, w wyniku, czego rośnie ich stężenie we krwi. Organem najbardziej podatnym na uszkodzenie przez metabolity azotowe jest mózg. Symptomy encefalopatii wątrobowej to: zaniedbany wygląd zewnętrzny, skłonność do zapominania, zaburzenia koncentracji, zaburzone reagowanie na bodźce, zmiany rytmu snu i czuwania.

Zwiększona wrażliwość na leki - spadek tempa metabolizmu związków aktywnych biologicznie, przez co dłużej utrzymują się one we krwi.

* insulinooporność i cukrzyca typu 2

* nowotwór złośliwy wątroby

- nadciśnienie wrotne - krew płynąca z jelit oraz trzustki przez żyłę wrotną wątrobową przepływa przez marską wątrobę trudniej, w wyniku czego ciśnienie w żyle rośnie.

Następczymi problemami nadciśnienia wrotnego są:

a) wodobrzusze - przesączanie się płynu z naczyń krwionośnych do tkanek jamy brzusznej

b) żylaki przełyku - wynik tworzenia się krążenia obocznego przez naczynia jamy brzusznej i przełyku. Przeciążone naczynia w przełyku mają skłonność do powiększania się i pękania, co jest przyczyną zagrażających życiu krwotoków.

c) zespół wątrobowo-nerkowy - objawy niewydolności nerek u chorego z ciężką dysfunkcją wątroby.

d) zespół wątrobowo-płucny - niedotlenienie krwi u chorych z nadciśnieniem wrotnym.

e) inne problemy - dysfunkcja wątroby może powodować upośledzenie układu immunologicznego, zwiększając ryzyko infekcji. Marskość może być przyczyną impotencji, dysfunkcji lub niewydolności nerek bądź osteoporozy.

Przyczyny marskości wątroby są bardzo różnorodne i mogą współwystępować u jednego pacjenta. W świecie zachodnim najbardziej powszechnymi przyczynami są przewlekłe nadużywanie alkoholu i zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV).

Choroba wątroby spowodowana alkoholem (ALD - alcoholic liver disease) - alkoholowa marskość wątroby rozwija się po około 10 latach intensywnego picia u 15% alkoholików. Dzienna dawka alkoholu, która spowoduje marskość, jest różna - średnio 3-4 drinki dziennie u mężczyzn albo 2-3 u kobiet. Uszkodzenie wątroby jest wynikiem blokowania przez alkohol metabolizmu związków pokarmowych - tłuszczów, białek i węglowodanów. Należy wspomnieć, że alkohol dostarcza również pustych kalorii, co przyczynia się do otyłości, mimo wyraźnych objawów niedoboru witamin i składników mineralnych.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (z ewentualnym, nadkażeniem wirusem typu D) - jest to jedna z najczęstszych przyczyn marskości wątroby, zwłaszcza w południowo-wschodniej Azji. Zakażenie to jest mniej powszechne w Ameryce i Europie, ze względu na lepszą dostępność szczepionki. Wirus HBV (hepatitis B virus) powoduje zapalenie wątroby, które przekształca się w marskość po upływie wielu, bo nawet kilkudziesięciu, lat. Wirus HDV (hepatitis D virus) nie powoduje zapalenia samodzielnie, ale koinfekcja tym patogenem w przypadku obecnego już zakażenia wirusem B przyspiesza postęp choroby.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C - najczęstsza obok alkoholu przyczyna marskości i zapalenia wątroby w kręgu cywilizacji zachodniej. Zakażenie tym patogenem powoduje przewlekłe zapalenie miąższu i uszkodzenia, które po upływie wielu lat prowadzą do zwłóknienia. Wirus typu C jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ obecnie nie ma na niego szczepionki i jest stosunkowo oporny na sterylizację, tak, że możliwe jest zakażenie się przez niedokładnie wyjałowione narzędzia, np. u dentysty lub w studio tatuażu.

Marskość z autoimmunizacji - spowodowana wytworzeniem przez organizm przeciwciał skierowanych przeciw własnej wątrobie. Konsekwencją jest uszkodzenie tego narządu, zapalenie, powstawanie blizn łącznotkankowych i zwłóknienie.

Choroby genetyczne - powodują uszkodzenia funkcji metabolicznych wątroby lub jej zdolności do przechowywania metali, białek, enzymów i innych cząsteczek.

Niedobór alfa-1 antytrypsyny :

a) Hemochromatoza (patologiczna akumulacja żelaza)

b) Choroba Wilsona (patologiczna akumulacja miedzi)

c) Galaktozemia jest chorobą genetyczną (dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny) objawiającą się niemożnością przekształcenia galaktozy w glukozę.

d) Upośledzenie przechowywania glikogenu

e) Mukowiscydoza objawia się skłonnością do zapalenia oskrzeli i płuc, niewydolnością części zewnątrzwydzielniczej trzustki, niepłodnością mężczyzn oraz podwyższonym stężeniem chlorków w pocie.

Stłuszczenie wątroby

* Nadmierne gromadzenie tłuszczu w wątrobie powoduje jej bliznowacenie. Stłuszczenie wątroby występuje w przebiegu cukrzycy, w niedoborach białka, otyłości, chorobie wieńcowej, podczas leczenia preparatami steroidowymi.

* Choroby powodujące zamknięcie przewodów żółciowych - w wyniku nadmiernego gromadzenia się żółci powstaje uszkodzenie wątroby.

* U niemowląt - przewody żółciowe bywają zablokowane lub nie wykształcają się wcale.

* U dorosłych najczęstszą przyczyną jest zwłóknienie przewodów żółciowych z ich zapaleniem i bliznowaceniem.

* Wtórne zwłóknienie przewodów żółciowych może wystąpić po operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego, jeśli przypadkowo ulegną one uszkodzeniu.

* Leki lub toksyny.

* Niektóre pasożyty.

Diagnoza

Zdiagnozowanie zwłóknienia wątroby odbywa się na podstawie objawów, wywiadu i oceny historii chorób pacjenta, badania fizykalnego i testów laboratoryjnych. Jeśli podczas badania okaże się, że wątroba jest twarda i powiększona, zwykle zarządza się badanie krwi.

Badania instrumentalne umożliwiające obejrzenie i oszacowanie rozmiarów uszkodzeń to: komputerowa tomografia osiowa (CAT), ultradźwięki, rezonans magnetyczny, badanie z użyciem radioizotopów.

W celu określenia nasilenia marskości wątroby stosujemy kryteria skali Childa-Pugha.

Child A = 5-6 punktów; Child B = 7-9 punktów; Child C = 9-15 punktów

W niektórych przypadkach konieczna jest biopsja tkanki wątrobowej i mikroskopowe badanie histopatologiczne.

Patologia

W badaniach makroskopowych można stwierdzić, że wątroba początkowo powiększa się, później zaś staje się mniejsza. Jej powierzchnia jest nieregularna, konsystencja twarda, kolor, jeśli marskości towarzyszy stłuszczenie, bywa żółty.

Patofizjologia

Wątroba odgrywa kluczową rolę w syntezie białek (np. albuminy, komplementu, czynników krzepnięcia) i detoksykacji, pełni też funkcję magazynową (np. dla witaminy A. Uczestniczy także w metabolizmie tłuszczów i węglowodanów. Niezależnie od przyczyn, zwłóknienie często poprzedzone jest zapaleniem lub stłuszczeniem wątroby. Jeśli na którymś z tych etapów powstrzyma się działanie czynnika etiologicznego, powstałe zmiany są jeszcze w pełni odwracalne.

Cechą charakterystyczną marskości jest patologiczny rozwój tkanki łącznej (ta sama tkanka odpowiada za proces bliznowacenia), która stopniowo zastępuje normalny miąższ, utrudnia przepływ krwi przez organ i powoduje upośledzenie funkcji. Według Iredale'a (2003), centralną rolę w marskości odgrywają komórki, które w warunkach fizjologicznych przechowują witaminę A. Uszkodzenie miąższu wątrobowego powoduje, bowiem aktywację tych komórek, w wyniku, której stają się one kurczliwe i blokują przepływ krwi. Wydzielają też TGF-β1, czynnik stymulujący proliferację tkanki łącznej. Produkcja TGF-β1 powoduje także zaburzenie równowagi między metaloproteinazami substancji międzykomórkowej a ich naturalnie występującymi inhibitorami(TIMP 1 i 2), co prowadzi do załamania funkcji naturalnej wątrobowej substancji międzykomórkowej i jej zastąpienia przez substancję produkowaną przez komórki tkanki łącznej.

Tkanka włóknista, tworząc węzły, powoduje degradację naturalnej zrazikowej struktury wątroby i utrudnia przepływ krwi. Śledziona ulega przekrwieniu, czego konsekwencją jest hipersplenizm i nadmierne niszczenie elementów morfotycznych krwi. Większość powikłań związanych z marskością wątroby wynika z wykształcenia się nadciśnienia wrotnego.

Terapia

Uszkodzenie wątroby spowodowane marskością jest nieodwracalne, właściwe leczenie może jednak zapobiec lub spowolnić postęp choroby, a także przeciwdziałać powikłaniom. Często wymagany jest ścisły monitoring terapii. Choremu zabrania się przyjmowania substancji szkodliwych dla wątroby, takich jak alkohol lub paracetamol. Zaleca się mu także zdrową dietę i ograniczenie ilości spożywanej soli, ponieważ uszkodznie wątroby powoduje, że organizm źle wydala sód. Pożywienie dla chorych z marskością powinno zawierać małe ilości białka, by nie zwiększać obciążenia związkami azotowymi i nie spowodować ryzyka encefalopatii.

Leczenie powinno zapobiegać powikłaniom, lecząc jednocześnie chorobę, która spowodowała zwłóknienie.

Leczenie przyczynowe: marskość alkoholową leczy się, zabraniając pacjentom spożywania alkoholu. Marskość pozapalna podlega leczeniu preparatami przeciwwirusowymi (np. interferon), jeśli przyczyną jest wirus WZW, lub kortykosteroidami, jeśli jest nią autoimmunizacja. Marskość związana z chorobą Wilsona, w czasie, której występuje patologiczna akumulacja miedzi w organach, leczona jest przez farmakologiczne usuwanie nadmiaru miedzi.

Zapobieganie powikłaniom:

- diuretyki - likwidują wodobrzusze

- antybiotyki - zapobiegają infekcjom związanym z osłabieniem bariery immunologicznej

- środki przeczyszczające - zmniejszają ryzyko encefalopatii

- leki przeciw nadciśnieniu (często propranolol) - zmniejszają nadciśnienie wrotne

Jeśli nie udaje się opanować powikłań a funkcjonowanie wątroby ulega dramatycznemu pogorszeniu, rozważa się przeszczep wątroby. Obecnie przeżywalność po tym zabiegu sięga 90%, zależy jednak w pewnym stopniu od ...