Zespół Cushinga
• ACTH-zależny
– Choroba Cushinga
– Zespół ektopowego wydzielania ACTH
– Zespół ektopowego wydzielania CRF
– Zespół ektopowego wydzielania ACTH/CRF
• ACTH-niezależny
– Gruczolak/gruczolaki kory nadnerczy
– Rak kory nadnerczy
– Rozrost makro/mikroguzkowy
Zespół ektopowego ACTH/CRF
• Rak płuc - drobnokomórkowy 50%
• Nowotwory wysp trzustkowych
• Rakowiaki
• Rak rdzeniasty tarczycy
• pheochromocytoma
Diagnostyka zespołu Cushinga
• Badania podstawowe
• Badania hormonalne
• Rtg kręgosłupa/densytometria
• Badania obrazowe
Kliniczne objawy zespołu Cushinga
• Przekrwienie (plethora)
• Otyłość
• Nadciśnienie tętnicze
• Cukrzyca
• Zanik skóry (rozstępy), mięśni (adynamia), kości (osteoporoza)
• Obj.psychiczne
• Trądzik , hirsutyzm
• Zaburzenia czynności gonad
Choroba Cushinga
• kobiety
• 20-40 lat
• powolny przebieg kliniczny
• dyskretne objawy hiperandrogenizacji
• nieznacznie zwiększone stężenie kortyzolu i androgenów nadnerczowych
Zespół ektopowego wydzielania ACTH
• mężczyźni
• 40-60 lat
• gwałtowny przebieg kliniczny, nagły początek
• słabość, nadciśnienie, hiperpigmentacja, chudnięcie,niedokrwistość
• hipokalemia, zasadowica
• wybitnie podwyższone stężenia kortyzolu, androgenów, ACTH
Gruczolak kory nadnercza
• słabo wyrażone objawy hiperandrogenizacji
• dominują objawy umiarkowanej hiperkortyzolemii
• badania biochemiczne (kortyzol, androgeny) nieznacznie przekraczają normę
Rak kory nadnercza
• wybitnie nasilone objawy
– hiperadrogenizacji,
– nadprodukcji mineralokortykoidów (hipokalemia, nadciśnienie)
– Hiperkortyzolemii
• bóle brzucha, wyczuwalny guz, cechy odległych przerzutów
Badania podstawowe
• Morfologia krwi
– Poliglobulia
– Limfopenia
– Zwiększona ilość granulocytów obojętnochłonnych
– Zwiększona ilość płytek krwi
• Hipokalemia
• Nietolerancja glukozy, cukrzyca
• W Rtg - złamania, osteoporoza
Badania hormonalne
• STATYCZNE
– 17OHCS, 17KS
– Wolne kortykoidy
– Kortyzol w rytmie dobowym
– ACTH w rytmie dobowym
– S-DHEA, androstendion
• DYNAMICZNE
– Test hamowania deksametazonem
– Test z CRF
ACTH
• Norma godz.6.00 10-80 ng/ml
godz.18.00 5-40 ng/ml
• Choroba Cushinga 70-300 ng/ml
• Guz nadnerczy <20 ng/ml
• Zespół ektopowej produkcji ACTH >200 ng/ml
• Zespół Nelsona >1000 ng/ml
• 17OHCS>7,2 mg/24 godz
• Wolne kortykoidy >220mg/24 godz
• Podwyższone wartości stężeń kortyzolu i ACTH
• Brak spadku stężenia ACTH przy podwyższonych stężeniach kortyzolu
• Brak rytmu dobowego wydzielania kortyzolu i ACTH
Guz nadnercza
• Podwyższone wartości stężeń kortyzolu
• Obniżenie stężenia ACTH
Przedkliniczny zespół Cushinga
• 17OHCS na górnej granicy normy lub podwyższone
• Brak rytmu wydzielania kortyzolu
• Zmniejszenie lub brak hamowania po deksametazonie
• Brak wzrostu stężenia ACTH po CRF
• Klinicznie – bez zmian
Diagnostyka różnicowa zespołu Cushinga
Wpływ stanu odżywienia na oś P-P-N
– Ý 17OHCS
– wolne kortykoidy w moczu b/z
– prawidłowy rytm
• Głodzenie, Anorexia nervosa
– Ý kortyzolu
– zmniejszenie hamowania po deksametazonie
„Pseudo-Cushing” syndrome
• Ý 17OHCS i wolnych kortykoidów
• Ý kortyzolu
• Zaburzenia rytmu dobowego
• zmniejszenie hamowania po 1mg deksametazonu
• Depresja
• Alkoholizm
• Anorexia, bulimia
• Fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna
• Niewydolność nerek
• Poważne przeżycia psychiczne
• Ciężka choroba ogólna
Zespół Cushinga– testy dynamiczne
Krótki test z deksametasonem
• 1mg Dexamethasonum o 22.00
• TEST DODATNI8.00 KORTYZOL > 5 (3) mg/dl
Wymaga dalszej diagnostyki
• 8.00 KORTYZOL< 5 (3) mg/dl
Oś P-P-N sprawna
Choroba Cushinga– testy dynamiczne
Długi test hamowania deksametasonem
• 2 mg przez 2 dni
• 8 mg przez 2 dni
• Fizjologicznie hamowanie wydzielania koryzolu i 17OHCS
• Choroba Cushinga – Hamowanie po 8 mg
• Guz nadnercza, ektopia – Brak hamowania
• Ocena ACTH po CRF
– 1mikrogram/kg i.v.
– 0,15,30,60 min
– ...
potacz