Zespół Cushinga

Kliniczne objawy zespołu Cushinga

Objaw                                                        częstość

Otyłość                                                        90%

Nadciśnienie tętnicze                            85%

Hirsutyzm                                          75%

Trądzik                                                        35%

Zab.miesiączkowania                            70%

Nietolerancja glukozy/DM              75%/20%

Zab. Psychiczne                                          85%

Osteopenia                                          80%

Zespół Cushinga

ACTH-zależny

–Choroba Cushinga

–Zespół ektopowego wydzielania ACTH

–Zespół ektopowego wydzielania CRF

–Zespół ektopowego wydzielania ACTH/CRF

ACTH-niezależny

–Gruczolak/gruczolaki kory nadnerczy

–Rak kory nadnerczy

–Rozrost makro/mikroguzkowy

Zespół ektopowego ACTH/CRF

Rak płuc - drobnokomórkowy  50%

Nowotwory wysp trzustkowych

Rakowiaki

Rak rdzeniasty tarczycy

pheochromocytoma

Diagnostyka zespołu Cushinga

Objawy kliniczne

Badania podstawowe

Badania hormonalne

Rtg kręgosłupa/densytometria

Badania obrazowe

Kliniczne objawy zespołu Cushinga

Przekrwienie (plethora)

Otyłość

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca

Zanik skóry (rozstępy), mięśni (adynamia), kości (osteoporoza)

Obj.psychiczne

Trądzik , hirsutyzm

Zaburzenia czynności gonad

Choroba Cushinga

kobiety

20-40 lat

powolny przebieg kliniczny

dyskretne objawy hiperandrogenizacji

nieznacznie zwiększone stężenie kortyzolu i androgenów nadnerczowych

Zespół ektopowego wydzielania  ACTH

mężczyźni

40-60 lat

gwałtowny przebieg kliniczny, nagły początek

słabość, nadciśnienie, hiperpigmentacja, chudnięcie,niedokrwistość

hipokalemia, zasadowica

wybitnie podwyższone stężenia kortyzolu, androgenów, ACTH

Gruczolak kory nadnercza

powolny przebieg kliniczny

słabo wyrażone objawy hiperandrogenizacji

dominują objawy umiarkowanej hiperkortyzolemii

badania biochemiczne (kortyzol, androgeny) nieznacznie przekraczają normę

Rak kory nadnercza

gwałtowny przebieg kliniczny, nagły początek

wybitnie nasilone objawy              

–hiperadrogenizacji,

–nadprodukcji mineralokortykoidów (hipokalemia, nadciśnienie)

–Hiperkortyzolemii

bóle brzucha, wyczuwalny guz, cechy odległych przerzutów

Badania podstawowe

Morfologia krwi

–Poliglobulia

–Limfopenia

–Zwiększona ilość granulocytów obojętnochłonnych

–Zwiększona ilość płytek krwi

Hipokalemia

Nietolerancja glukozy, cukrzyca

W Rtg -  złamania, osteoporoza

Badania hormonalne

STATYCZNE

–17OHCS, 17KS

–Wolne kortykoidy

–Kortyzol w rytmie dobowym

–ACTH w rytmie dobowym

–S-DHEA, androstendion

DYNAMICZNE

–Test hamowania deksametazonem

–Test z CRF

ACTH

Norma godz.6.00            10-80 ng/ml

                  godz.18.00       5-40  ng/ml

Choroba Cushinga 70-300 ng/ml

Guz nadnerczy              <20 ng/ml

Zespół ektopowej produkcji ACTH >200 ng/ml

Zespół Nelsona >1000 ng/ml

Choroba Cushinga

17OHCS>7,2 mg/24 godz

Wolne kortykoidy >220mg/24 godz

Podwyższone wartości stężeń kortyzolu i ACTH

Brak spadku stężenia ACTH przy podwyższonych stężeniach kortyzolu

Brak rytmu dobowego wydzielania kortyzolu i ACTH

Guz nadnercza

17OHCS>7,2 mg/24 godz

Wolne kortykoidy >220mg/24 godz

Podwyższone wartości stężeń kortyzolu

Obniżenie stężenia ACTH

Przedkliniczny zespół Cushinga

17OHCS na górnej granicy normy lub podwyższone

Brak rytmu wydzielania kortyzolu

Zmniejszenie lub brak hamowania po deksametazonie

Obniżenie stężenia ACTH

Brak wzrostu stężenia ACTH po CRF

Klinicznie – bez zmian

Diagnostyka różnicowa zespołu Cushinga

ACTH                           

Test z CRF              Test hamowania deksametazonem

Ch.Cushinga                              /\                             > 50%                                          \/

Guz kory nadnerczy                  \/                              brak                                          brak

Zespół ektopow ACTH    /\ /\                                brak

                                  brak

Wpływ stanu odżywienia na oś P-P-N

Otyłość

– wzrost 17OHCS

– wolne kortykoidy w moczu b/z

– prawidłowy rytm

Głodzenie, Anorexia nervosa

– wzrost kortyzolu

– zmniejszenie hamowania po deksametazonie

„Pseudo-Cushing” syndrome

wzrost 17OHCS i wolnych kortykoidów

wzrost kortyzolu

Zaburzenia rytmu dobowego

zmniejszenie hamowania po 1mg deksametazonu

Depresja

Alkoholizm

Anorexia, bulimia

Fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna

Niewydolność nerek

Poważne przeżycia psychiczne

Ciężka choroba ogólna

Zespół Cushinga– testy dynamiczne

Krótki test z deksametasonem

1mg Dexamethasonum o 22.00

TEST DODATNI
   8.00 KORTYZOL > 5 (3) mg/dl

              Wymaga dalszej diagnostyki

8.00 KORTYZOL< 5 (3) mg/dl

              Oś P-P-N sprawna

Długi  test hamowania deksametasonem

2 mg przez 2 dni

8 mg przez 2 dni

Fizjologicznie hamowanie wydzielania koryzolu i 17OHCS

Choroba Cushinga – Hamowanie po 8 mg

Guz nadnercza, ektopia – Brak hamowania

Ocena ACTH po CRF

–1mikrogram/kg i.v.

–0,15,30,60 min

–Fizjologicznie: wzrost stężenia ACTH po 15 min

              pomiędzy 10 a 20 pg/ml (< 50%)

–Choroba Cushinga : wzrost > 50%

–Guz nadnercza : wzrost <10pg/ml

Badania lokalizacyjne

USG nadnerczy

Tomografia nadnerczy

MRI przysadki z kontrastem

Scyntygrafia (cholesterol znakowany jodem radioaktywnym)

Leczenie choroby Cushinga

Transfenoidalna selektywna mikroadenomektomia

Leczenie farmakologiczne

Radioterapia

Leczenie farmakologiczne
 

Inhibitory steroidogenezy

–Aminoglutetymid

–Metopiron (Metyrapon)

–Mitotan

–Ketokonazol

Inhibitory sekrecji ACTH

–Cyproheptadyna

–Pizotifen

–Walproinian sodu

–Walproinian magnezu

Aminoglutetymid (Orimeten)

Tabl. 0,25

Dawka 0,75-2,0

Pod kontrolą 17OHCS i kortyzolu

Unikać konieczności substytucji Hydrokortyzonem

Obj. Uboczne: niewielka tendencja do hirsutyzmu

Metopiron (Metyrapon)

Tabl. 0,25

Dawka dobowa 0,75-2,0

Hamuje 11-beta-hydroksylazę

...