..................................                                                                                …………….., dnia..................

PROTOKÓŁ

     z ćwiczeń w zakresie praktycznego sprawdzenia organizacji

oraz warunków ewakuacji …………

                Na podstawie art. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991r o ochronie przeciwpożarowej § 13 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z 21 kwietnia 2006r w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów

(Dz.U. Nr 80, poz.563 z dnia 11.05.2006r ).

Nazwa obiektu.................................................................................................................................................

adres.................................................................................................................................................................

data ćwiczeń.................................................godz ............................ czas trwania ewakuacji ………………

organizator.......................................................................................................................................................

1. W akcji ewakuacyjnej uczestniczyło: …………….… osób, w tym:

- ………….…..… dzieci, podopiecznych, 

- ………………... nauczycieli, opiekunów grup,

- ……………...… pozostali pracownicy ……………….

2. Charakterystyka obiektu:

a) ilość kondygnacji.......................................w tym podziemnych..........................................

b) ilość wyjść ewakuacyjnych w obiekcie …………………………………………………..

c) dostęp do obiektu umożliwiający wykorzystanie sprzętu straży pożarnej: dogodny / niedogodny

d) czy obiekt spełnia wymagania techniczne ewakuacji w świetle obowiązujących przepisów : tak / nie

e) czy opracowana jest instrukcja bezpieczeństwa pożarowego dla obiektu: tak / nie

    • jeśli tak, to czy w instrukcji ujęte zostały zasady ewakuacji: tak / nie

g) w jaki sposób ogłaszany jest alarm pożarowy w obiekcie

.........................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h) czy personel był przeszkolony: tak/nie . Data ostatniego szkolenia  .......................................

i) liczba ewakuowanych z każdej kondygnacji ...................................................................................

3. Przyjęte założenia do ewakuacji:

a)  miejscem zbiórki dla ewakuowanych osób ....................................................................

b) kierujący akcją ewakuacyjną ………………………………………………………………………….

b) ewakuacja całości / części budynku,

c) działania były zapowiedziane / niezapowiedziane

Nauczyciele, opiekunowie grup oraz pozostali pracownicy: zostali poinformowani / nie zostali poinformowani o terminie przeprowadzenia próbnej ewakuacji.

d) umiejętności zorganizowania personelu : pełna / częściowa / niedostateczna,

c) wyznaczenie zadań pracownikom : pełne / częściowe / niedostateczne,

d) zapewnienie przepływu informacji: pełne / częściowe / niedostateczne,

e) ocena zachowania........................................................................................................................

4. Zachowanie personelu:

a) znajomość zadań na wypadek ewakuacji: tak / nie

b) wszyscy postępowali zgodnie z wyznaczonym zakresem działań: tak / nie

c) utrzymanie z osobami ewakuowanymi kontaktu, zapewniającego zachowanie spokoju w grupie:  skuteczne / mało skuteczne / nieskuteczne,

d) podopieczni pod nadzorem opiekunów opuścili pomieszczenia i udali się na miejsce zbiórki dla ewakuowanych: tak / nie

  • jeśli nie, to opisać sytuacje ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….……………………………….

e) umiejętność oceny sytuacji i wyboru najkorzystniejszego sposobu postępowania :

pełna / częściowa / niedostateczna,

f) praktyczne wykonanie zadań związanych z ewakuacją : pełne / częściowe / niedostateczne,

g) otoczenie opieką ewakuowanych po wyprowadzeniu z obiektu :

pełne / częściowe / niedostateczne

h) ocena zachowania personelu, sposobu wykonania powierzonych zadań

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

i) na miejscu zbiorki sprawdzono stan osobowy ewakuowanych (wszyscy nauczyciele mający pod opieką uczniów złożyli Dowódcy działań ewakuacyjnych raport z przebiegu działań oraz składu osobowego uczniów: tak / nie

j) zabezpieczono podstawową dokumentację (opiekunowie grup zabrali ze sobą dzienniki): tak / nie

5.  Zachowanie ewakuowanych:

a) czy pojawiły się osoby, u których stwierdzono oznaki paniki: tak / nie,

b) czy zachowania te rozszerzyły się na innych : tak / nie,

c) czy stosowano się do poleceń kierującego akcją : tak / nie/

d) czy znane były instrukcje na wypadek pożaru i ewakuacji: tak / nie,

e) czy na drogach ewakuacyjnych zachowany był spokój: tak / nie,

f) wybór dróg ewakuacyjnych w stworzonej sytuacji: właściwy / niewłaściwy,

g) ocena zachowania podopiecznych:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................

6) Współdziałanie z jednostkami PSP :

a) Ćwiczenia ewakuacyjne przeprowadzono w obecności przedstawiciela: PSP / OSP / Urzędu Gminy / Kuratorium     

b) znajomość zasad alarmowania : dobra / zła,

c) przyjęcie przybywających jednostek : poprawne / niewłaściwe

d) przekazanie informacji dowódcy jednostek PSP : poprawne / niewłaściwe

e) zastosowanie się do poleceń kierującego akcją: pełne / częściowe / niedostateczne,

f) ocena współdziałania:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7) Wnioski i spostrzeżenia z przeprowadzonej ewakuacji:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ...........................................................

              Sporządzający:

                                                                     ……………………………………………………………….                                                                          

Uwaga : w odpowiedziach: tak / nie / pełne / częściowe / niedostateczne /dobra / zła / poprawne / niewłaściwe / niepotrzebne skreślić