WSTRZĄS NEUROGENNY

* Ryzyko że u chorego nieprzytomnego po urazie   występuje uszkodzenie rdzenia wynosi 15-20 %

Układ krążenia w uszkodzeniu rdzenia

-          w zależności od poziomu, na jakim doszło do uszkodzenia rdzenia, mamy do czynienia z następującymi objawami:

a)      uszkodzenia w odcinku lędźwiowym lub dolnym odcinku piersiowym – spadki RR są zwykle niewielkie; a przypisuje się je zastojowi krwi w kończynach

b)     uraz powyżej poziomu Th6  - dochodzi do przerwania komunikacji między OUN a obwodowym układem współczulnym, czyli do tzw. decentralizacji układu sympatycznego, natomiast układ przywspółczulny, zwykle nienaruszony , uzyskuje przewagę

^   im wyższy poziom uszkodzenia i im pełniejsze jest to uszkodzenie, tym większe objawy ze    strony współczulnego układu nerwowego

^  w pierwszych minutach po urazie (prawdopodobnie w wyniku bezpośredniego uszkodzenia) dochodzi do gwałtownego pobudzenia układu współczulnego, wzrostu RR i tachykardii

^   w pierwszych tygodniach po urazie – widoczne są objawy sympatektomii i przewagi nerwu błędnego

c)      po wysokim urazie rdzenia typowymi cechami układu krążenia są:

·         obniżone RR tętnicze

·         hipotensja ortostatyczna

·         brak okołodobowych wahań ciśnienia tętniczego

·         bradykardia

·         bradykardia odruchowa, np. w odpowiedzi na odsysanie tchawicy nie obserwuje się przyspieszenia akcji serca i wzrostu RR, lecz bradykardię prowadzącą nawet do zatrzymania krążenia

·         zatrzymanie akcji serca

·         osłabiona odpowiedź układu krążenia na wysiłek

·         osłabiony odruch z baroreceptorów

·         tendencja do hiponatremii potęgująca spadki RR

^    powyższe objawy zwykle zmniejszają nasilenie w ciągu tygodni; u osób z tetraplegią obserwuje się niższe RR niż w pozostałej populacji

^     rzadziej głęboka hipotonia lub/i bradykardia utrzymują się przez wiele miesięcy

d)     gdy uraz dotyczył odcinka szyjnego lub górnej części odcinka piersiowego – w ciągu dni i tygodni od urazu – może rozwinąć się zjawisko tzw. hiperrefleksji (dysrefleksji autonomicznej)

Hipotonia

-          ma niekorzystny wpływ na uszkodzony rdzeń kręgowy

-          początkowo stosuje się wlewy krystaloidów i koloidów

-          jeżeli po przetoczeniu 1000-2000ml nie uzyskuje się zamierzonego RR, należy rozważyć leki wazoaktywne

-          na skutek zaburzeń w autonomicznym układzie nerwowym u chorych po urazie rdzenia może wystąpić wzmożona przepuszczalność włośniczek płucnych i dojść do obrzęku płuc

-          oprócz rozszerzenia naczyń obwodowych, do hipotonii przyczyniać się może brak stymulacji serca przez układ wspólczulny – „odnerwione” współczulnie serce nie może zareagować wyrównawczą tachykardią

-          w celu zapewnienia tonusu naczyń obwodowych i działania chronotropowego, stosuje się zwykle katecholaminy działające na receptory α  i  β

-          w niektórych ośrodkach, oprócz pomiarów OCŻ i RR tętniczego, stosowane są cewniki Swana-Ganza w hipotonii wynikającej z urazu rdzenia

Bradykardia

-          w leczeniu doraźnym stosowana jest zwykle atropina, w niektórych ośrodkach – efedryna

-          jeśli chory wymaga ciągłego zwalczania bradykardii, można zastosować elektryczny stymulator serca lub ciągły wlew orcyprenaliny (zwykle kilka- kilkanaście dni)

-          korzystny wpływ teofiliny na bradykardię w tej grupie chorych (ostatnie doniesienia)

-          najczęściej stosowaną aminą katecholową jest dopamina, niekiedy w połączeniu z innymi lekami (chronotropowe właściwości dopaminy są korzystne w zapobieganiu /zwalczaniu bradykardii)

Autonomiczna dysrefleksja (hyperrefleksja)

-          to zjawisko nadmiernej aktywności autonomicznego układu nerwowego, powodującego nagły napad bardzo wysokiego ciśnienia krwi

-          problem ten dotyczy chorych z urazem rdzenia powyżej poziomu Th5

-          może rozwijać się nagle i potencjalnie jest groźna dla życia

-          objawy: pulsujący ból głowy/RR 200/100/ , pęcherze , nieżyt nosa, zaczerwienienie twarzy, nudności, bradukardia, czerwone zmiany na skórze i pocenie się powyżej poziomu uszkodzenia, zimna i wilgotna skóra poniżej poziomu uszkodzenia

-          w przypadku braku właściwego natychmiastowego postępowania może prowadzić do udaru

-          zdarza się kiedy drażniący bodziec działa poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, przykładem może być przepełniony pęcherz moczowy

Przyczyny niewydolności oddechowej

-u pacjentów z tetraplegią

1]porażenie mięśni międzyżebrowych

2]porażenie nerwu międzyżebrowego

3]obturacja drzewa oskrzelowego

4]upośledzone odkrztuszanie wyhdzieliny

5]zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji

-u pacjentów z paraplegią

1]porażenie mięśni międzyżebrowych

2] towarzyszące uszkodzenia klatki piersiowej

Leczenie

1]Postępowanie zgodne z zasadami BTLS i ATLS

2]Tlenoterapia bierna lub czynna

3]Stabilizacja układu krążenia/ płynoterapia, katecholaminy

4]Metyloprednizolon /Solu-medrol/ 30 mg/kg w ciągu 15 min następnie 5,4 mg/kg/h przez 23 godz

5]Sonda żołądkowa

6]Zacewnikowanie pęcherza moczowego

7]Zaopatrzenie chirurgicznel/do 3 godz.- 70% szans na poprawę, po12 godz.- 0% szans/

  8]Profilaktyka p/zakrzepowa

-