PEDIATRIA
ROK III
Ćwiczenie 1. Stany niedoborowe.
1. Krzywica (rachitis) jest to osteomalacja dotycząca rosnących kości, wywołana niedoborem wit. D3. Innymi przyczynami krzywicy mogą być:
a) wrodzona hipofosfatemia sprzężona z chromosomem X, przebiegająca z nerkową ucieczkę i ujemnym bilansem fosforanów;
b) kwasica cewkowa, powodująca ciężką krzywicę związaną z ucieczką fosforanów i wodorowęglanów;
c) zespół Fanconiego, będący najcięższą postacią zaburzeń nerkowej resorpcji zwrotnej. Powoduje utratę fosforanów, glukozy i aminokwasów z moczem, niekiedy również wodorowęglanów, potasu i sodu oraz brak zdolności zagęszczania moczu.
Witamina D3 (cholekalcyferol) znajduje się głównie w mięsie, wątróbce, rybach i mleku. Wytwarzana jest również w skórze pod wpływem promieni UV z 7 - dehydrocholesterolu. Witamina D2 (ergokalcyferol) jest postacią występującą w roślinach. Jest dwukrotnie mniej aktywna od wit. D3. Obie odmiany witaminy D mają taki sam szlak metaboliczny.
25 - hydroksycholekalcyferol jest 4 x bardziej aktywny od cholekalcyferolu. Z niego w nerkach może powstać:
· przy zwiększonym zapotrzebowaniu na wit. D3 1,25 - dihydroksycholekalcyferol (kalcytriol), będący 10 x bardziej aktywny od 25 - hydroksycholekalcyferolu;
· przy zmniejszonym zapotrzebowaniu na wit. D3 1,24 - dihydroksycholekalcyferol lub inne związki o niskiej aktywności.
Synteza kalcytriolu pobudzana jest przez spadek stężenia wapnia zjonizowanego i fosforanów w surowicy oraz przez wzrost wydzielania parathormonu. Kalcytriol powoduje:
Þ wzrost wchłaniania wapnia w jelicie poprzez stymulację syntezy odpowiednich enzymów w enterocytach;
Þ wzmożoną resorpcję zwrotną fosforanów w nerkach;
Þ odpowiada za odkładanie się wapnia i fosforanów w kościach w postaci uwodnionych hydroksyapatytów.
Poziom kalcytriolu w osoczu nie zależy od jego poziomu w ustroju, dlatego bada się stężenie kalcydiolu (postaci wątrobowej). Jego stężenie wynosi prawidłowo 15 - 80 ng/ml.
Aby witamina D3 była wchłaniana, musi być sprawny układ pokarmowy. Wchłanianie wit. D3 uniemożliwiają:
a) zespół zagęszczonej żółci;
b) zespoły złego wchłaniania;
c) mukowiscydoza;
d) atrezja dróg żółciowych.
Przewlekłe leczenie barbituranami powoduje z kolei sprzęganie wit. D3 z kwasem glukuronowym i jej inaktywację.
Krzywica jest wywołana koniecznością utrzymywania stężenia wapnia w surowicy na poziomie 9 - 10,5 mg% (2,25 - 2,75 mmol/l). Spadek stężenia wapnia w surowicy powoduje pobudzenie osteoklastów i wzrost aktywności fosfatazy zasadowej, co prowadzi do osteomalacji i ujemnego bilansu wapnia i fosforanów w kościach.
Postacie krzywicy
a) Krzywica zaczynająca się (rachitis incipiens), w której leczenie przynosi najlepsze rezultaty. Stosowane dawki wit. D3 są nieduże.
Objawy pojawiają się ok. 3 - 4 mż:
¨ przedmiotowe: wzmożona potliwość (zwłaszcza główki), kolka jelitowa, niepokój, zaparcia, rzadko amoniakalny zapach moczu. Należy zwrócić uwagę na żywienie dziecka, gdyż krzywica występuje często przy karmieniu mlekiem krowim, oraz, czy dziecko otrzymuje mieszanki zawierające wit. D3 oraz suplementację tą witaminą.
¨ podmiotowe:
s objaw piłeczki pingpongowej - ucisk potylicy powoduje wpuklanie się palców. Objaw ten jest niespecyficzny, gdyż występuje także u wcześniaków,
s płaska, miękka potylica (craniotabes),
s opóźnienie zarastania i miękkość kości na obrzeżach ciemiączek, nadmiernie duże ciemiączka,
s miękkość szwów,
s opóźnienie i nieprawidłowa kolejność wyrzynania się zębów,
s hipotonia mięśniowa, prowadząca do opóźnienia rozwoju psychomotorycznego,
s zaparcia (zwolnienie perystaltyki),
s żabi brzuch.
b) Krzywica kwitnąca (rachitis florida) rozwija się po kilku tygodniach bez leczenia. Krzywica kwitnąca jest obecnie bardzo rzadka i spotykana jedynie w bardzo zaniedbanych środowiskach. Dochodzi w niej do wybujania tkanki kostnawej i przerostów podokostnowych kości, co powoduje powstanie:
s czoła indyjskiego wskutek powiększenia guzów czołowych, a głowy kwadratowej (caput quadratum) wskutek dodatkowo powiększenia kości ciemieniowej. Powoduje to zwiększenie się obwodu głowy (prawidłowo w 4 mż stosunek obwodu głowy do obwodu klatki piersiowej wynosi 1:1),
s bransolet krzywiczych na przynasadach dalszych kości przedramienia i podudzia (ich kolbowate rozdęcie),
s różańca krzywiczego na styku części kostnej i chrzęstnej żeber,
s bardzo rzadko grzebienia (carina) na klatce piersiowej - klatki piersiowej grzebieniastej, czyli ptasiej (pectus carinatum v. avis).
c) Krzywica późna (rachitis tarda) charakteryzuje się powstaniem deformacji kośćca:
s bruzdy Harrisona, czyli wciągnięcia żeber przyczepionych do przepony,
s skrzywień kręgosłupa podczas siadania,
s szpotawości - O a rzadziej koślawości kolan - X, podczas wstawania,
s deformacji miednicy, powstającej dość rzadko, ale u kobiet będącej przyczyną trudności położniczych.
Rozpoznanie zmian krzywiczych umożliwia zdjęcie rtg nasady kości promieniowej, na którym widać kielichowaty rozrost tkanki kostnawej i poszerzenie jąder kostnienia?? Ponadto oznacza się poziom wapnia, fosforanów, fosfatazy zasadowej, PTH i kalcydiolu w surowicy. Niekiedy, przy podejrzeniu celiaklii, wykonuje się badanie wchłaniania jelitowego[2].
Poziom wapnia początkowo w krzywicy jest nieznacznie obniżony (wynosi zwykle nieco powyżej 8 mg%). W krzywicy kwitnącej utrzymuje się w normie, a w krzywicy zaawansowanej stopniowo spada. Poziom fosforanów utrzymuje się w normie tylko w początkowej fazie krzywicy, po czym obniża się w krzywicy kwitnącej i ciężkiej. Poziomu PTH i AP początkowo również utrzymują się w normie, aby później wzrosnąć.
Leczenie i profilaktyka:
Profilaktyka krzywicy polega na prawidłowej pielęgnacji i żywieniu dziecka. Najbardziej odpowiednim pokarmem dla dziecka jest zawierające dużo wit. D3 i łatwo przyswajalne mleko matki. Stosunek Ca/PO4 w mleku matki wynosi 2:1 i jest optymalny dla dziecka. Dobowe zapotrzebowanie na wit. D3 wynosi 1000j. Dzieci matek karmiących naturalnie mają pokryte zapotrzebowanie na wit. D3 jej podażą z mlekiem matki. Mleka humanizowane zawierają średnio 100 j. w 100 ml mieszanki. Ponadto dziecko powinno zażywać kąpieli słonecznych i otrzymywać substytucyjnie wit. D3:
* dzieci donoszone, karmione piersią, o prawidłowej masie ciała 500 j./db od 4 mż;
* 800 - 1000 j./db donoszone, karmione sztucznie, mające masę urodzeniową ciała > 2,5 kg, od 3 - 4 tyg. życia;
* wcześniaki i dystrofiki od 3 - 4 tyg. życia 1500 - 2000 j./db
* wszystkie dzieci po ukończeniu pierwszego roku życia do 3 rż, oraz w okresie skoku pokwitaniowego - 500 j./db.
Leczniczo podaje się początkowo 3000 - 5000 j./db wit. D3 przez ok. 4 - 6 tyg., po czym powraca się do dawki profilaktycznej. Jeżeli nie ma poprawy, podaje się do 20.000 j./db.
Dawka uderzeniowa wit. D3 (200.000 j. 3 - 4 x) nie jest obecnie stosowana, gdyż powodowała zaburzenia uwapnienia kości oraz zaburzenia pracy nerek.
Preparaty wit. D3:
* wit. D3 w kroplach, zawierająca 420 j. witaminy w kropli;
* Vigantol, zawierający 700 (900?) j. wit. D3 w kropli;
* wit. A + D3 zawiera 750 (1500??) j. wit. A i 360 j. wit. D3 w kropli. Jest rzadko stosowana w krzywicy.
* Defluorecten?? zawiera 500 lub 1000 j. w kropli;
* preparaty wielowitaminowe, np. Vibovit, Visolvit, zawierające 1000 j. wit. D3 w torebce;
Mieszanki:
· Humana O zawiera 2800j./l wit. D3. Stosowana jest u wcześniaków i dystrofików.
· Humana 1 i 2 zawiera 400 j./l wit. D3;
· Bebika i Laktovit zawierają 1000 j./l wit. D3.
W profilaktyce stosuje się również metabolity i pochodne witaminy D3, np.:
· kalcydiol w preparatach Devisol i Dedrogyl;
· 1,25 - dihydroksycholekalcyferol - preparat Rocaltrol (bardzo drogi);
· 1-a tachysterol, mający taką samą aktywność jak kalcytriol.
Obecnie często spotykamy się z przedawkowaniem witaminy D3, powodującym hipermineralizację kośćca i przedwczesne zamykanie się szwów czaszkowych.
Zatrucie witaminą D3 objawia się wielomoczem, hiperkalcemią, biegunkami na przemian z zaparciami, wzmożonym pragnieniem. Przy bardzo dużym zatruciu podaje się kortykosteroidy, które hamują wchłanianie wapnia w jelitach i zwiększają uwalnianie wapnia z tkanek, zapobiegając zwapnieniom.
Wzrost napięcia mięśni u kobiet ciężarnych może być spowodowany przedawkowaniem wit. D3.
Ćwiczenie 2. Dziecięca morfologia krwi.
Okresy krwiotworzenia:
a) okres mezoblastyczny (pęcherzyka żółtkowego) trwa od 2 - 3 do 10 tyg. ciąży. Pojawiają się wówczas wianuszkowato ułożone wysepki krwiotworzenia, w których centralnie ułożone są pierwotne erytroblasty zasadochłonne (są to duże i jądrzaste megaloblasty). Z komórek ułożonych obwodowo powstaje ściana naczyń.
b) okres wątrobowy jest okresem dominującym od 6 - 8 tyg. ciąży. Rozwijają się wówczas dojrzałe erytroblasty, z których powstają erytrocyty. Szczyt okresu wątrobowego przypada na 3 - 5 miesiąc ciąży. Okres ten kończy się po porodzie.
c) okres szpikowy, rozpoczynający się ok. 4 miesiąca ciąży, dominuje od 6 miesiąca ciąży.
d) krwiotworzenie śledzionowe ma miejsce od 2,5 do 6,5 mies. ciąży. Odpowiada głównie za produkcję granulocytów.
Około 6 - 8 tyg. ciąży w pęcherzyku żółtkowym, a w 6 - 9 tyg. ciąży w wątrobie pojawiają się komórki pnia, wrażliwe na erytropoetynę i inne mediatory. Wywodzą się z nich pozostałe komórki układu krwiotwórczego. Prawdopodobnie występują dwie subpopulacje komórek pnia - jedna w fazie G0, a druga dzieląca się.
Węzły chłonne pojawiają się od 4 - 4,5 mies. ciąży.
W krwiotworzeniu bierze udział również grasica (dojrzewanie limfocytów) i w niewielkim stopniu nerki.
W okresie wątrobowym stwierdza się do 5 % erytroblastów w morfologii krwi.
Zawiązek szpiku pojawia się około 6 tyg. ciąży. Za krwiotworzenie odpowiada szpik czerwony. Początkowo powstają w nim tylko leukocyty, a dopiero później również erytrocyty i płytki krwi. Stłuszczenie szpiku zaczyna się ok. 5 rż.
Tworzenie erytrocytów u noworodka pobudza wzrost prężności CO2.
Proerytroblast ma 9 - 14 mm średnicy, duże jądro i kilka jąderek. Zaczyna się w nim synteza hemoglobiny.
Erytroblast zasadochłonny jest pozbawiony jąderek.
Erytroblasty polichromatofilne przeważają w życiu płodowym. Dzielą się tylko jako młode komórki.
Retikulocyt pozostaje w szpiku przez 40 h, zanim przeniknie do krwioobiegu. Z komórki pnia powstaje w przeciągu 100 h.
Erytropoetyna jest glikopeptydem syntetyzowanym przez nerki i wątrobę płodu do 1 dnia życia. Przez pierwsze 3 miesiące życia dziecka jest nieoznaczalna. W tym czasie obniżają się wszystkie wskaźniki erytrocytarne. Wydzielana jest w przypadku niedotlenienia i przy dużym stężeniu cAMP w komórkach. Wytwarzanie erytropoetyny pobudzają erytrogenina w nerkach, oraz PGE1.
Hemoglobina płodowa około 5 - 6 tyg. życia płodowego zbudowana jest z białek e (epsilon). Później pojawia się hemoglobina HbF, zbudowana z łańcuchów aa gg. HbF stanowi 90 - 95 % hemoglobiny u płodu w 4 - 5 miesiąca ciąży, po czym jej zawartość obniża się o 3 - 4 % tygodniowo do 34 - 36 tyg. ciąży. Powoduje to, że przedwczesny poród sprzyja występowaniu niedokrwistości u dziecka[3].
HbF u noworodka wynosi ok. 60 % hemoglobiny, a u dziecka w 12 mż ~2%. Przetrwała hemoglobina płodowa HbF występuje u dzieci z niedokrwistościami hemolityczną lub aplastyczną, lub nowotworami i chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego, np. ostrą białaczką mieloblastyczną lub przewlekłą białaczką szpikową.
U starszych dzieci lub u dorosłych HbF pojawia się ponownie w okresach niedotlenienia.
Hemoglobina A1 (o budowie aa bb) i A2 (o budowie aa dd) pojawiają się w 3 tyg. ciąży, osiągając szczyt ok. 36 tyg. ciąży.
W ciąży stężenie hemoglobiny stopniowo rośnie, od 110 g/l do 200 g/l po porodzie. Wynik badania zależy od miejsca pobrania krwi - we krwi włośniczkowej stężenie hemoglobiny jest większe i wynosi ok. 20 g%, a we krwi żylnej - ok. 16 - 17 g%.
Hematokryt osiąga maksymalną wartość w pierwszym dniu życia - ok. 50 %. Rośnie również liczba erytrocytów, natomiast zmniejszają się średnica i objętość erytrocytów. Po porodzie średnica erytrocytów jest duża - wynosi ok. 7,5 mm.
Późne podwiązanie pępowiny (ok. 5 - 10 min. po porodzie) zwiększa objętość krwi noworodka o ok. 100 ml.
Powikłania porodu mogą powodować krwawienie i spadek wskaźników erytrocytarnych u noworodka po porodzie.
We krwi noworodka stwierdza się przesunięcie w lewo - obecność ok. 500/ml retikulocytów, kilkunastu erytroblastów i promieloblastów w mililitrze krwi. Wynika to ze względnego niedotlenienia noworodka. W miarę upływu czasu zjawisko to zanika. Przetrwałe formy niedojrzałe utrzymywać się mogą natomiast u wcześniaków.
Liczba erytrocytów maleje do ok. 2 - 3 mż, kiedy to osiąga wartość ok. 3...
kandek