Wniosek o wydanie wtórnika licencji.pdf

Nazwisko i imię / Firma................................... Lębork, dn. ................

.........................................................................

Adres /siedziba.................................................

.........................................................................

Telefon ............................................................

STAROSTWO POWIATOWE

Wydział Komunikacji

Ul. Czołgistów 5

84-300 Lębork

WNIOSEK o wydanie wtórnika licencji na wykonywanie

transportu drogowego

Proszę o wydanie wtórnika licencji Nr na wykonywanie

transportu drogowego osób

rzeczy

z powodu.........................................................................................................

........................................................................................................................

Do wniosku dołączam następujące załączniki świadczące o utracie licencji

na skutek okoliczności niezależnych ode mnie:*

........................................................................................................................

Oświadczam, iż w przypadku odnalezienia licencji zostanie ona

niezwłocznie zwrócona organowi udzielającemu licencji.

...................................................

podpis wnioskodawcy

* dotyczy tylko przypadku utraty licencji na skutek okoliczności niezależnych od

przedsiębiorcy