Lębork, dn. .................................

Imię (imiona)             

Nazwisko              

Miejsce zamieszkania /adres wnioskodawcy/

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PESEL

STAROSTWO POWIATOWE

Wydział Komunikacji

Ul. Czołgistów 5

84-300 Lębork

WNIOSEK

o udzielenie pisemnej informacji o przedsiębiorcach

Zwracam się o ..............................................................................................

(proszę podać o jakie informacje interesant wnioskuje)

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(podpis wnioskodawcy)

UWAGA: wniosek należy wypełnić pismem drukowanym