modele_rehabilitacji_kardiologicznej_i_schemat_cwiczen.pdf

Folia Cardiol.

2004, tom 8, supl. A, A20–A31

ISSN 1507–4145

4. Metody terapeutyczne

w rehabilitacji kardiologiicznej

4.1 Kinezyterapia

— niepoddająca się leczeniu zatokowa tachykar-

dia wynosząca powyżej 100/min;

— złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca;

— wyzwalane wysiłkiem nadkomorowe i komoro-

we zaburzenia rytmu;

— stały blok przedsionkowo-komorowy III stop-

nia, jeżeli istotnie upośledza tolerancję wy-

siłku;

— wyzwalane wysiłkiem zaburzenia przewodze-

nia przedsionkowo-komorowego i śródkomoro-

wego;

— wywołana wysiłkiem bradykardia;

— zwężenie zastawek znacznego stopnia;

— kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu;

— niedokrwienne obniżenie odcinka ST ≥ 2 mm

w spoczynkowym badaniu EKG;

— niewyrównana niewydolność serca;

— ostre stany zapalne i niewyrównane choroby

współistniejące;

— powikłania pooperacyjne.

Ogólne zasady treningu

Zasady kwalifikacji do kinezyterapii

Podstawą kwalifikacji pacjentów z choroba-

mi układu krążenia jest badanie kliniczne uzupeł-

nione o:

— spoczynkowe badanie EKG;

— elektrokardiograficzną próbę wysiłkową

(z wyjątkiem I etapu);

— badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe (2D);

— 24-godzinną rejestrację zapisu EKG.

W niektórych przypadkach rozpoczęcie ćwi-

czeń fizycznych powinno się poprzedzić rozszerzoną

diagnostyką, obejmującą:

— badania laboratoryjne;

— badanie radiologiczne klatki piersiowej;

— całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego;

— badanie spiroergometryczne;

— dopplerowską ocenę przepływów w tętnicach

obwodowych;

— obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną.

Wskazania zamieszczono w rozdziale 3.

Przerwanie treningu

Trening należy przerwać w przypadku

wystąpienia:

— bólu w klatce piersiowej;

— duszności;

— nadmiernego zmęczenia;

— zawrotów głowy;

— uczucia osłabienia;

— przyspieszenia tętna (w I etapie o ponad 20/min,

w II i III etapie powyżej założonego tętna tre-

ningowego);

— zwolnienia tętna;

— braku przyrostu lub obniżenia wartości ciśnie-

nia tętniczego skojarzone z objawami klinicz-

nymi (dławica, duszność, zmęczenie);

— wzrostu wartości ciśnienia tętniczego: I etap

— skurczowego ponad 40 mm Hg i/lub rozkur-

czowego ponad 20 mm Hg w stosunku do wyj-

ściowego; II i III etap — skurczowego powy-

żej 200 mm Hg i/lub rozkurczowego powyżej

110 mm Hg;

— groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia;

— obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad 1 mm

w porównaniu z zapisem spoczynkowym (doty-

czy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q).

Badanie wstępne

Wyniki wstępnego badania powinny zawierać

ocenę:

— stabilności obrazu klinicznego choroby podsta-

wowej i chorób współistniejących;

— ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych (patrz

rozdział 3.10);

— tolerancji wysiłku;

— dopuszczalnych form treningu, jego intensyw-

ności i sposobu zabezpieczenia pacjenta.

Przeciwwskazania do kinezyterapii

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kinezy-

terapii są stany bezpośredniego zagrożenia życia

oraz niestabilny przebieg chorób układu krążenia.

Specjalnego dostosowania lub okresowego za-

przestania kinezyterapii (zwłaszcza w II i III etapie

rehabilitacji) wymagają następujące stany:

— źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;

— ortostatyczny spadek wartości ciśnienia tęt-

niczego ponad 20 mm Hg z objawami klinicz-

nymi;

A20

www.fc.viamedica.pl

Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Sposób określania intensywności wysiłku

i wielkości obciążeń treningowych

U każdego chorego poddawanego kinezytera-

pii należy określić intensywność treningu i wielkość

obciążeń treningowych. Do tego celu można wyko-

rzystać różne metody, np.:

— obliczenie intensywności zalecanego wysiłku

na podstawie wyniku testu wysiłkowego (tzw.

rezerwy tętna), a następnie wyliczenie tętna

treningowego według wzorów:

— zaleca się stosowanie intensywności na po-

ziomie 11–14 pkt;

— określenie wielkości progu wentylacyjnego

(VAT) w badaniu spiroergometrycznym (patrz

rozdział 3.3) — w praktyce stosuje się obcią-

żenia około 10% poniżej obciążenia, przy któ-

rym wystąpił VAT;

— określenie szczytowego zużycia tlenu

( peak VO 2 ) w badaniu spiroergometrycznym

(patrz rozdział 3.3) — w praktyce stosuje się

obciążenia, przy których zużycie tlenu wynosi

40–80% peak VO 2 .

Czas trwania treningu i jego częstotliwość

W II i III etapie rehabilitacji sesje treningowe

należy przeprowadzać 3–5 dni w tygodniu. Ćwiczenia

powinny trwać co najmniej 30–45 min dziennie,

a łączny dobowy wydatek kaloryczny powinien wyno-

sić 160–300 kcal. Powyższe założenia nie dotyczą pa-

cjentów z niewydolnością serca i niską tolerancją wy-

siłku, u których zaleca się indywidualne dobieranie

czasu trwania i częstotliwości ćwiczeń o zdecydowa-

nie niższym wydatku kalorycznym (patrz rozdział 5.6).

Rodzaje treningów

W II i III etapie rehabilitacji stosuje się trening

wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. Uzupeł-

nieniem kinezyterapii powinien być zestaw ćwiczeń

ogólnousprawniających, obejmujący ćwiczenia rozluź-

niające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe.

Trening wytrzymałościowy . Istotą treningu

wytrzymałościowego jest wydłużone w czasie wy-

konywanie wysiłków dynamicznych o odpowiednio

dobranej intensywności. Trening można prowadzić

w formie interwałowej lub ciągłej. Formę interwa-

łową zaleca się szczególnie u pacjentów z niską to-

lerancją wysiłku ograniczanego dławicą piersiową,

niewydolnością oddechową, chorobami naczyń obwo-

dowych i osłabioną siłą mięśniową. Wysiłki typu cią-

głego zaleca się osobom z dobrą tolerancją wysiłku.

Ćwiczenia można wykonywać na sali gimna-

stycznej z wykorzystaniem stacjonarnych urządzeń,

takich jak: cykloergometr lub bieżnia, oraz w tere-

nie (marsz, jazda na rowerze, pływanie itp.).

Trening oporowy. W rehabilitacji kardiolo-

gicznej zaleca się również elementy ćwiczeń opo-

rowych, które umożliwiają poprawę siły mięśniowej,

zmniejszającej się w sposób naturalny z wiekiem,

a także w wyniku prowadzenia siedzącego trybu

życia oraz dłuższego unieruchomienia.

Ćwiczenia oporowe można wdrażać od II eta-

pu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu stosowa-

nia dobrze tolerowanych i nadzorowanych ćwiczeń

wytrzymałościowych. W przypadku chorych po za-

biegach pomostowania aortalno-wieńcowego ćwi-

Rezerwa tętna = maksymalne tętno wysiłkowe –

– tętno spoczynkowe

Tętno treningowe = tętno spoczynkowe +

+ 40–80% rezerwy tętna

Przykład:

Tętno spoczynkowe: 80/min

Maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min

Rezerwa tętna: 130/min – 80/min = 50/min

40–80% rezerwy tętna: 20–40/min

Tętno treningowe: 80/min + 20–40/min = 100–

–120/min

— określenie odsetka maksymalnego tętna uzy-

skanego w czasie testu wysiłkowego (w prak-

tyce ok. 60–85% tętna maksymalnego) — mało

przydatne lub całkowicie nieprzydatne u pa-

cjentów, u których w czasie próby wysiłkowej

tętno wysiłkowe osiąga niskie wartości mak-

symalne i/lub tętno spoczynkowe osiąga war-

tości wysokie; wyliczone w ten sposób tętno

treningowe może okazać się niższe od tętna

spoczynkowego (patrz przykład poniżej)

Przykład:

Tętno spoczynkowe: 80/min

Maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min

Tętno treningowe: 60–85% maksymalnego tętna wy-

siłkowego (130/min) = 78–110/min

— określenie obciążenia w watach lub w MET

(przy korzystaniu ze sprzętu do ćwiczeń z wy-

skalowanym obciążeniem) — wielkość obciąże-

nia, zależna od modelu zastosowanego trenin-

gu, powinna wynosić 40–70% maksymalnego

obciążenia tolerowanego w próbie wysiłkowej.

Przykład:

Maksymalne tolerowane obciążenie: 100 W

Obciążenie treningowe: 40–70 W

— subiektywną skalę oceny ciężkości pracy

w punktach według Borga (patrz rozdział 3.2)

www.fc.viamedica.pl

A21

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

czenia oporowe można zalecić po uzyskaniu całko-

witej stabilizacji mostka (patrz rozdział 5.4).

Trening oporowy w rehabilitacji kardiologicz-

nej powinien spełniać następujące warunki:

— powinien być prowadzony 2–3 razy w tygodniu;

— początkowe obciążenie powinno być tak dobra-

ne, aby pacjent mógł wykonać 12–15 powtórzeń

danego ćwiczenia, angażując około 30–50%

maksymalnej siły mięśniowej;

— serię można wykonywać 1–3 razy;

— przerwy miedzy seriami powinny wynosić 30–60 s;

— zaleca się wykonywanie zestawu 8–10 ćwiczeń

angażujących różne grupy mięśniowe;

— ćwiczenia powinny być wykonywane z inten-

sywnością odczuwaną przez pacjenta na pozio-

mie 11–13 pkt według skali Borga.

Ćwiczenia oporowe można przeprowadzać

w formie treningu stacyjnego, umożliwiającego an-

gażowanie na kolejnych stanowiskach różnych grup

mięśniowych. W wybranych przypadkach, np. u cho-

rych z niewydolnością serca i po transplantacji ser-

ca, zaleca się trening pojedynczych grup mięśnio-

wych (np. prostowników kolana).

Poszczególne ćwiczenia powinny być zsynchro-

nizowane z oddechem (wydech w fazie oporu), wyko-

nywane wolno, z przestrzeganiem wykonania pełne-

go zakresu ruchu o niezbyt wydłużonej komponencie

statycznej, np. długie i silne ściskanie przyrządu.

• stosowanie stałego lub okresowego monito-

rowania zapisu EKG u pacjentów z wysokim,

a w miarę możliwości także ze średnim ry-

zykiem wystąpienia zdarzeń sercowych;

— możliwość udzielenia natychmiastowej pomo-

cy medycznej, obejmująca:

• okresowe szkolenia zespołu medycznego

w zakresie organizacji i udzielania pierw-

szej pomocy,

• wyposażenie sali gimnastycznej (patrz od-

powiedni rozdział),

• w przypadku rehabilitacji w warunkach do-

mowych — konieczny system łączności

umożliwiający natychmiastowy kontakt

z placówką medyczną;

— edukacja rodziny, która obejmuje:

• szkolenie w zakresie zasad udzielania

pierwszej pomocy,

• informację o chorobie, wskazanych i prze-

ciwwskazanych rodzajach aktywności ru-

chowej oraz ryzyku wykonywania nieodpo-

wiednio dobranych ćwiczeń.

Zasady kinezyterapii na różnych

etapach rehabilitacji kardiologicznej

Etap I

Proponowany tryb postępowania z chorym

w ostrym okresie choroby obejmuje:

— w trakcie unieruchomienia możliwość przyłóż-

kowej toalety;

— po 1–2 dobach stabilizacji stanu chorego moż-

liwość samodzielnej toalety, kąpieli z asystą,

brania natrysku, spacerowania wokół łóżka.

Po uzyskaniu stabilizacji wprowadza się stop-

niowe usprawnianie nadzorowane przez fizjotera-

peutę. Rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych,

relaksacyjnych, dynamicznych małych, a następnie

dużych grup mięśniowych. Równolegle stopniowo

przystępuje się do uruchamiania pacjenta poprzez

siadanie, pionizację, spacery, chodzenie po scho-

dach. Tempo wdrażania kolejnych elementów mo-

bilizacji zależy od rodzaju choroby i ewentualnych

powikłań ostrej fazy.

Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wy-

magających dodatkowej terapii zmusza do wydłu-

żenia tego okresu rehabilitacji.

Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji powinna

odbywać się jednocześnie z monitorowaniem zapi-

su EKG (monitor stacjonarny, telemetria).

Modele rehabilitacji i schematy ćwiczeń za-

mieszczono w tabelach 4.1 i 4.2.

Uwaga! Wybór jednego z modeli grupy A za-

leży od rodzaju jednostki chorobowej, stopnia

uszkodzenia mięśnia sercowego, rodzaju przepro-

Bezpieczeństwo treningu

Na bezpieczeństwie treningu wpływają nastę-

pujące elementy:

— edukacja pacjenta, która obejmuje :

• zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowa-

nia niepokojących objawów pojawiajacych się

w trakcie ćwiczeń (np. ból w klatce piersio-

wej, duszność, zawroty głowy, zmęczenie),

• nauczenie prawidłowej metodyki ćwiczeń:

rozgrzewka, trening właściwy, wyciszenie,

unikanie nagłego zaprzestania ćwiczeń

o większej intensywności, unikanie przyj-

mowania pozycji ciała i ćwiczeń utrudnia-

jących swobodne oddychanie,

• naukę pomiaru tętna,

• zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko

ćwiczeń wykonywanych w nieodpowied-

nich warunkach atmosferycznych (np. wy-

soka wilgotność, mróz, upał, silny wiatr),

• zmiana zasad gier rekreacyjnych — zmi-

nimalizowanie, a w miarę możliwości wy-

eliminowanie współzawodnictwa;

— nadzór nad ćwiczeniami, który obejmuje:

• pomiar tętna i ciśnienia tętniczego przed

rozpoczęciem, w trakcie i po jego zakoń-

czeniu treningu,

A22

www.fc.viamedica.pl

Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Tabela 4.1. Modele I etapu rehabilitacji*

Niepowikłany przebieg ostrego okresu

Powikłany przebieg ostrego okresu choroby

choroby lub zabiegu operacyjnego

lub zabiegu operacyjnego lub wczesnego

i wczesnego okresu pooperacyjnego

okresu pooperacyjnego

A 1: 4–7 dni A 2: 7–10 dni

> 10 dni

*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane

Tabela 4.2. Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu rehabilitacji*

Okres I

Okres II

Okres III

A 1

A 2

A 1

A 2

A 1

A 2

Doby:

1–2

1–7

2–4

3–5

8–10

3–7

6–10

> 10

Pozycja leżąca, półsiedząca,

ewentualnie w fotelu

Obracanie na boki

Jedzenie w pozycji półsiedzącej

Basen w pozycji półsiedzącej

lub na wózku przyłóżkowym

Mycie i golenie w łóżku

Ćwiczenia w pozycji leżącej

(5–10 min):

— ćwiczenia oddechowe

i oddechowe pogłębione

— ćwiczenia izometryczne wy-

branych grup mięśniowych

(od 2. doby)

— ćwiczenia dynamiczne małych

grup mięśniowych (od 2. doby)

— ćwiczenia rozluźniające

Czynne siadanie w fotelu

z opuszczonymi nogami

Samoobsługa w zakresie posiłków

i toalety (na siedząco)

Wywożenie do toalety

Pionizacja i poruszanie się

w obrębie sali

Ćwiczenia w pozycji leżącej

i siedzącej (10–15 min):

— ćwiczenia z okresu I

— ćwiczenia dynamiczne kończyn

górnych i dolnych

— ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne

Pełna samoobsługa

Toaleta w łazience

Dłuższe spacery po korytarzu

Chodzenie po schodach

do pierwszego piętra

Ćwiczenia w pozycji leżącej,

siedzącej, stojącej i w marszu

(15–20 min):

— ćwiczenia z okresu I i II

— stopniowe zwiększanie

dystansu marszu do 200 m

*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane

wadzonej interwencji oraz efektywności uspraw-

niania.

Przejście do kolejnego okresu uruchamiania

i kinezyterapii zależy od stanu klinicznego i dobrej

tolerancji aktualnie stosowanych ćwiczeń.

Zaleca się powtarzanie ćwiczeń 2 razy dziennie.

W celu zachowania ciągłości rehabilitacji ćwiczenia

należy wykonywać przez wszystkie dni tygodnia.

Etap II

Zakres kinezyterapii w II etapie rehabilitacji

powinien być uzależniony od wydolności fizycznej

pacjenta, a także od stopnia ryzyka wystąpienia po-

wikłań (patrz rozdział 3.10). Wydolność fizyczna i sto-

pień ryzyka są najważniejszymi kryteriami kwalifi-

kacji chorego do jednego z czterech modeli rehabili-

tacji II etapu — A, B, C lub D (tab. 4.3).

Etap II rehabilitacji można przeprowadzić

w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej:

— forma stacjonarna — ćwiczenia 5 dni w tygodniu,

wszystkie treningi nadzorowane medycznie;

— forma ambulatoryjna — ćwiczenia 3–5 dni w ty-

godniu, w tym 3 dni w tygodniu treningi nad-

zorowane medycznie.

Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji

wysiłku powinni uczestniczyć w codziennych spa-

cerach trwających co najmniej 30–60 min.

Uwaga! Model treningu można, a niekiedy

należy zmienić, w zależności od sytuacji klinicznej

i tolerancji dotychczasowych ćwiczeń.

Ćwiczenia indywidualne stosuje się także

u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi,

uniemożliwiającymi włączenie do jednej z grup

II etapu rehabilitacji oraz u chorych, u których nie

można wykonać badania wysiłkowego.

Pacjentów w okresie do 14 dni po wystąpieniu

incydentu sercowego lub zabiegu operacyjnym,

www.fc.viamedica.pl

A23

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Tabela 4.3. Modele ćwiczeń w II etapie rehabilitacji*

Model Ryzyko Tolerancja Typy

Częstotliwość Łączny czas Intensywność

wysiłku

trwania

Małe

Duża

Trening wytrzymałościowy

3–5 dni/

60–90 min/

60–80% rezerwy

≥ 7 MET;

o typie ciągłym na cyklo-

/tydzień

/dzień

tętna lub

≥ 100 W

ergometrze lub bieżni

50–70% obciążenia

Trening oporowy

2–3 dni/tydzień,

maksymalnego

2–3 serie

Zestaw ćwiczeń

5 dni/tydzień

ogólnousprawniających

Średnie Duża

Trening wytrzymałościowy

3–5 dni/

45–60 min/

50–60% rezerwy

i średnia

na cykloergometrze lub

/tydzień

/dzień

tętna lub

≥ 5 MET;

bieżni:

50% obciążenia

≥ 75 W

— ciągły — dla pacjentów

maksymalnego

z dobrą tolerancją wysiłku

— interwałowy — dla pacjen-

tów ze średnią tolerancją

wysiłku

Trening oporowy

2–3 dni/tydzień,

1 seria

Zestaw ćwiczeń

5 dni/tydzień

ogólnousprawniających

Średnie Mała

Trening wytrzymałościowy

3–5 dni/

45 min/

40–50% rezerwy

3–5 MET;

interwałowy na cyklo-

/tydzień

/dzień

tętna lub

50–75 W

ergometrze lub bieżni

40–50% obciążenia

maksymalnego

Duże

Duża

Zestaw ćwiczeń

5 dni/tydzień

≥ 6 MET;

ogólnousprawniających

> 75 W

Średnie Bardzo mała Ćwiczenia indywidualne

3–5 dni/

30–45 min/

Poniżej 20%

< 3 MET;

/tydzień;

/dzień

rezerwy tętna

< 50 W

2–3 razy/

lub poniżej przy-

Duże

Średnia, mała

/dzień

spieszenia

o 10–15% tętna

i bardzo mała

spoczynkowego

< 6 MET;

£ 75 W

*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane

niezależnie od tolerancji wysiłku i stopnia ryzyka,

nie powinno się włączać do modelu A lub B.

Ćwiczenia w warunkach domowych. Jeśli

nie ma możliwości włączenia chorego do programu

treningowego prowadzonego w warunkach stacjo-

narnych lub ambulatoryjnych, pacjentowi wypisy-

wanemu ze szpitala można zalecić wykonywanie

ćwiczeń w warunkach domowych. Dotychczas jed-

nak dostatecznie nie zweryfikowano wartości tej

formy II etapu rehabilitacji. Nie ulega wątpliwości,

że przed rozpoczęciem ćwiczeń należy w ośrodku

kardiologicznym lub rehabilitacji kardiologicznej

wykonać badanie wysiłkowe, a tolerancja zalecane-

go programu treningu powinna być sprawdzona

przez personel medyczny przeszkolony w zakresie

rehabilitacji kardiologicznej.

Warunki bezpieczeństwa treningu. Pacjent

powinien mieć możliwość co najmniej kontaktu te-

lefonicznego z ośrodkiem kardiologicznym lub

ośrodkiem rehabilitacji kardiologicznej, natomiast

rodzina chorego powinna być przeszkolona w zakre-

sie udzielania pierwszej pomocy.

Etap III

Program zajęć ruchowych III etapu rehabilita-

cji kardiologicznej można realizować według jedne-

go z trzech modeli (A, B lub C) przedstawionych

w tabelach 4.4–4.6.

Zakwalifikowanie do modelu treningowego za-

leży od oceny globalnego ryzyka secowo-naczynio-

wego u danego chorego (patrz rozdział 3.10).

Uwaga! We wszystkich modelach kinezytera-

pii po zakończeniu każdego okresu rehabilitacji na-

leży kompleksowo ocenić ryzyko i w zależności od

wyników badań można zakwalifikować pacjenta do

innego modelu ćwiczeń.

Uwaga! U pacjentów z grupy średniego ryzyka

o bardzo niskiej tolerancji wysiłku oraz z grupy wy-

sokiego ryzyka o średniej, niskiej lub bardzo niskiej

A24

www.fc.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: