.............................., ...........................
(miejscowość) (data)
..............................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział/Inspektorat/Biuro
.....................................................
(dokładny adres z kodem poczt.)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa i adres pracodawcy)
kieruje do lekarza Orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu .......................r. o godz. ................... i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania*:
Pana (Panią)* ................................................................ syn/córka* ....................................................
(imię i nazwisko)
urodzony(a) ......................................................... w miejscowości ........................................
(data urodzenia)
województwo ........................................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym serii ............nr.......................... PESEL ....................................... NIP ............................................
zamieszkały(a) w ...................................................................... ul. ....................................................
nr domu ................. nr mieszkania .......................
Jednocześnie oświadczamy:
1) w/w pracownik(pracownica)* zatrudniony(a) jest w naszym zakładzie pracy od dnia.......................na stanowisku .............................................................................................
w wymiarze................................na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/ określony* od dnia...............................do dnia......................., na umowę zlecenie*
2) zakład jest jednostka gospodarki uspołecznionej(nie uspołecznionej)*
3) zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco do:.............................................................................................................................................
(podać nazwę banku i jego siedzibę)
na konto nr:
· składki na ubezpieczenia społeczne nr konta..................................................................
· składki na ubezpieczenia zdrowotne nr konta..................................................................
· składki na FP i FGŚP nr konta................................................................................................................................
4) nasz REGON.............................................................................................................................
5) NIP.............................................................................................................................................
6) EKD............................................................................................................................................
*) niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. .....................................................................
...........................................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
do składania oświadczeń w jego imieniu)
1
ludwik72