........................................................ ..................., dnia .................. …..r.
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej)
ZAŚWIADCZENIE
Lekarskie/wystawione przez położną 1)
potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka2)
Pani ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 3)
....................................................................................................................................................
zamieszkała:
………………...............................................................................................................................
(adres zamieszkania)
pozostawała pod opieką medyczną od .............................................. tygodnia ciąży do porodu.
Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych 4):
1) pierwszy trymestr ciąży - ......................
2) drugi trymestr ciąży - .........................
3) trzeci trymestr ciąży - .........................
......................................................................
(pieczątka i podpis lekarza)
______
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.
3) W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.
1) Należy wpisać termin udzielonego jednego świadczenia zdrowotnego w każdym trymestrze ciąży.
Marzena_koter22