Rak jelita grubego
 

epidemiologia

Polska, 2004

Kobiety:

n Okrężnica- 3677 (6,2%)

n Zgięcie esiczo-odbytnicze - 284 (0,4%)

n Odbytnica – 1995 (3,3%)

epidemiologia

Polska, 2004

Mężczyźni:

n Okrężnica- 3866 ( 6,2 %)

n Zgięcie esiczo-odbytnicze – 339 (0,5%)

n Odbytnica – 2716 (4,35%)

Przeżycia na nowotwory w zależności od umiejscowienia (USA),1992-1998

Przeżycia na nowotwory na Dolnym Śląsku w latach 1992-1998

n Wszystkie umiejscowienia < 40%   

n Gruczoł piersiowy               - 65%    Okrężnica i odbytnica         - 22%

n CZY SYTUACJA MOŻE ULEC ZMIANIE?

n TAK! SZCEGÓŁY W DALSZEJ CZĘŚCI WYKŁADU, POŚWIĘCONEJ SZCZEGÓŁOM METOD LECZENIA.

Epidemiologia-czynniki ryzyka

n  Dieta ubogoresztkowa, bogata w tłuszcze zwierzęce

n  Colitis ulcerosa

n  Choroba Leśniowskiego-Crohna

n  Gruczolaki:

-      Cewkowe (tubulare) -75% ogółu zmian, 5% złośliwieje

-      Kosmkowe (villosum) 10% zmian, 40% z nich  -złośliwieje

-      Cewkowo-kosmkowe (tubulo-villosum)-15% zmian, 20% z nich-złośliwe

              ryzyko transformacji zależy od średnicy- Ø <1 - 1%, Ø>2cm-50%

Epidemiologia-
uwarunkowania gentyczne

n  Rodzinna polipowatość gruczolakowa (FAP)

n  >100 polipów

n  przyczyna 1% raków j. grubego

n  Dziedziczenie autosomalne dominujące – mutacja genu APC

n  1/10 000 urodzeń, ale w 20% –spontaniczna mutacja

n  U wszystkich dotkniętych FAP rak rozwinie się przed 35 r.ż

n  inne objawy –wtórne nowotwory trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka, tarczycy, a także kostniaki, zębiaki

FAP

FAP

FAP

FAP c.d.

n  Dodatni wywiad rodzinny? – badania genetyczne, w celu rozpoznania choroby przed wystąpieniem objawów

n  Sigmoidoskopia co 6-12 m-cy od 10 r.ż.

n  Dodatni wynik badań –regularne kolonoskopie, NSLPZ

n  Całkowita kolektomia: po rozpoznaniu FAP –przed 20 r.ż (5% przypadków raka na tle FAP pojawia się właśnie przed 20 r.ż)

n  Proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika jelitowego z jelita krętego (TPC-IPAA)

Leczenie FAP –c.d.

n TPC-IPAA- total proctocolectomy with ileal pouch- anal anastomosis) –usunięcie całego jelita grubego z odbytnicą, zespolenie kanału odbytu ze zbiornikiem jelitowym (z j. krętego), z wytworzeniem odbarczającej ileostomii (do zamknięcia po 3 m-cach)

AFAP

n AFAP- attenuated FAP - postać poronna, <100 polipów, z prawej str.; inne niż w FAP miejsce mutacji w obrębie APC

n dziedziczny zesp. płaskich gruczolaków

n Ryzyko rozwoju raka zwiększone

n Objawy później, ok. 50 r.ż.

n Leczenie mniej agresywne

HNPCC-zesp. Lyncha

n Rak przed 50 r.ż.

n Wiele ognisk synchronicznych i metachronicznych

HNPCC - zespół Lyncha

n  Lynch I- rak w kątnicy, wstępnicy i poprzecznicy

n  Bez polipowatości

n  Lynch II-rak okrężnicy oraz inne, pozajelitowe nowotwory: rak endometryum, żołądka, sutka, wątroby i dróg żółciowych, chłoniaki

n  Objawy ok. 40 r.ż.

n  Odsetek przeżyć wyższy niż w pozostałych przypadkach raka jelita grubego, rzadziej zmiany w węzłach chłonnych

HNPCC

Rozpoznanie: kryteria amsterdamskie:

n  3 osoby chore w najbliższej rodzinie

n  Jedna z nich w I stopniu pokrewieństwa z pozostałymi

n  Dwie z nich są krewnymi I stopnia w dwu różnych pokoleniach

n  Rak przed 50 r.ż

n  Wykluczono FAP

HNPCC
 

n Ryzyko wystąpienia raka - 80%, wzrasta z wiekiem

Zalecany nadzór:

n Kolonoskopia co 1-3 lata od 20 r.ż

n Kobiety: badania w kierunku raka endometryum od 35 r.ż.

n Gastroskopia, USG, poziom CA 125

HNPCC -leczenie

n  Nosiciele MMR ze zdiagnozowanym rakiem: TPC-IPAA

n  Nosiciele mutacji MMR/ bez raka, z obecnością gruczolaków: ścisły nadzór endoskopowy lub profilaktyczna kolektomia (zwł. w przypadku trudnych do usunięcia polipów)

n  Nosiciele mutacji MMR bez gruczolaków- ścisły nadzór endoskopowy, profilaktvczna kolektomia nie jest konieczna

n  Brak wskazań do profilaktycznej histerectomii przed menopauzą

Zespół Turcota

n BTP- brain tumors-polyposis- guzy mózgu i polipy jelita grubego

n Turcot I - glejaki i gruczolaki okrężnicy

n Tutcot II - medulloblastoma+FAP

n Glejak/nabłoniak u młodej osoby=wskazanie do kolonoskopii

n Leczenie jak w przypadku FAP

Zmiany syn- i metachroniczne

n Obecnośc guza- wykonanie kolonoskopii- wykrywalność zmian synchronicznych u 50% przypadków:

n Polipy- 37.7 %

n Polipy złośliwe 8.3%

n Rak synchroniczny-3.8%

Leczenie skojarzone raka odbytnicy

n  Wybór metody leczenia na podstawie oceny zaawansowania procesu. Staging.

n  Badanie per rectum. Ocena ruchomości zmiany. (skala Masona)

n  Badanie endoskopowe, pobranie wycinka i weryfikacja drogą badania hist.pat.

n  USG transrektalne

n  NMR

n  TK miednicy mniejszej

n  USG jamy brzusznej

n  RTG klatki piersiowej

diagnostyka

n BADANIE PER RECTUM!

n W każdym przypadku obecności krwawienia z odbytu. Zaniechanie badania jest w takiej sytuacji błędem w sztuce.

n Medicus sapiens semper digitum suum in anus aegroti tenet.

Badania endoskopowe: rekto-, sigmo- i kolonoskopia

Kolonoskopia – obraz raka kątnicy

Kolonoskopia – obraz raka okrężnicy

Kolonoskopia – obraz raka okrężnicy

Rektoskopia – rak odbytnicy

Endoskopowa polipectomia

Wirtualna kolonoskopia

USG transrektalne.
Ocena głębokości naciekania ściany odbytnicy

USG tranrektalne

NMR

Określono stopień zaawansowania.

n T2N0 – Chirurgia (TME):

Przednia resekcja odbytnicy

Zabieg Hartmanna

Brzuszno-krzyżowa amputacja odbytnicy

Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy

TEM

Staging: stopień zaawansowania

n T3N0, T3N+ radioterapia przedoperacyjna

System sztokholmski: 25 Gy (5 x 5 Gy), zabieg 0 – 7 doba

n Guz nieruchomy, wątpliwa resekcyjność zmiany (per rectum, badania obrazowe)

Długa radio-chemioterapia: 50 – 50.4 Gy, 1.8 Gy/fr + fluorouracyl +CL

(model amerykański), zabieg po 4-6 tyg.

Radioterapia przedoperacyjna vs pooperacyjna

n Przedoperacyjna: wyższa skuteczność, mniejsze ryzyko powikłań (Sauer 2004, F...