9wniosekOnadanieStUchodzcy.pdf

……………………………………………………………..

.....................................................................

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(печать органа, который принимает заявление)

rok / year / год

miesiąc / month /

месяц

dzień / day /

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of filing the application) / (место

и дата подачи заявления)

Fotografia małżonka, w

imieniu

którego

wnioskodaw

ca składa

niniejszy

wniosek /

Photograph of the

applicant’s

spouse on behalf of whom

he/she applies /

Фотография супруга (и),

от имени которого (ой)

заявитель подаёт

настоящее заявление

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem na stronie 15 i 16.

Fotografia

wnioskodawcy /

Photograph of the

applicant /

Фотография заявителя

Before filling in the application form, please read the instructions on page 15 i 16.

Перед заполнением заявления необходимо ознакомиться с разъяснением на стр. 15 i 16.

(4,5 cm x 3,5 cm)

WNIOSEK O NADANIE STATUSU UCHODŹCY /

APPLICATION FOR GRANTING THE REFUGEE STATUS /

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЗНАНИИ СТАТУСА БЕЖЕНЦА

do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców /

to the Head of the Office for Foreigners /

Главе Управления по делам Иностранцев

Miejsce na fotografie małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca składa niniejszy wniosek /

Place for the photos of minor children on behalf of whom the alien applies /

Место на фотографии несовершеннолетних детей, от имени которых заявитель подаёт заявление

Wnoszę o nadanie statusu uchodźcy, zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o

udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2006 r.

Nr 234, poz. 1695, z późn. zm).

I request to grant the status of refugee in the meaning of the Act of 13 June 2003 on

granting protection to aliens in the territory of the Republic of Poland (Official Journal of 2006,

No 234, item 1695 as amended).

Подаю заявление о признании статуса беженца, согласно законy от 13 июня 2003 г.

о предоставлении иностранцам охраны на территории Республики Польша

(Законодательный вестник от 2006 г., № 234, поз. 1695 с позд. изм.).

.......................................................................................

podpis wnioskodawcy / signature of the applicant / подпись

заявителя

-1-

Niniejszy wniosek składam także w imieniu / I lodge this application also on behalf of / Я подаю настоящее заявлениe также

от имени:

a) małżonka / a spouse / супруга(и): ............................................................................................................................................................

b) małoletnich dzieci / minor children / несовершеннолетних детей: . ................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................

podpis wnioskodawcy / signature of the applicant / подпись заявителя

Oświadczam, że wyrażam zgodę na to, by niniejszy wniosek dotyczył także mnie oraz moich małoletnich dzieci. / I declare

that I agree to this application be applied also to me and my minor children. / Заявляю, что выражаю свое согласие, чтобы

настоящее заявление касалось также меня лично и моих несовершеннолетних детей.

.......................................................................................

podpis małżonka wnioskodawcy / signature of the

applicant’s spouse / подпись супруга(и) заявителя

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA /

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ

ДАННЫЕ

ИНОСТРАНЦА

1. Imiona i nazwisko w języku ojczystym / Names and surnames in mother language / Имена и фамилия на родном языке:

2. Nazwisko / Surname / Фамилия:

3. Nazwisko rodowe / Family names /

Родовая фамилия:

4. Imię (imiona) / Name (Names) / Имя

(имена):

5. Inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / Other previously used surnames (please state the reasons for

changing the surname) / Другие фамилии, которые раньше носил заявитель (просьба описать обстоятельства изменения фамилии):

6. Imię ojca / Father's name / Имя отца:

7. Imię matki / Mother's name / Имя

матери:

9. Płeć / Sex / Пол:

8. Data urodzenia lub wiek /

Date of birth or age /

Дата рождения или возраст:

rok / year / год

miesiąc / month /

месяц

dzień / day / день

........................................... lat / years old/ лет

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Место рождения:

a) kraj / country / страна :

b) region (prowincja) / region

(province) / район (область):

c) miejscowość / town / местность:

-2-

11. Rysopis / Description / Описание внешности:

Wzrost / Height / Рост:

cm / см

Kolor oczu /

Colour of eyes / Цвет глаз:

Znaki szczególne / Special marks /

Особенные приметы:

12. Obywatelstwo (obywatelstwa) /

Citizenship (s) / Гражданство

(гражданства):

13. Narodowość / Nationality / Национальность:

14. Rasa lub pochodzenie etniczne / Race or ethnic origin / Раса или принадлежность к этнической группе:

15. Wyznanie / Religion /

Вероисповедание:

16. Stan cywilny / Marital status /

Семейное положение:

17. Kraj pochodzenia / Country of

origin / Страна происхождения:

18. Ostatnie miejsce zamieszkania w kraju pochodzenia / Last place of residence in the country of origin / Последнее место проживания в стране

происхождения:

Region (prowincja) / Region

(province) / Район (область):

Miejscowość / Town / Местность:

Okres od / Period from / Период c:

Do / To /

До:

19. Wykształcenie / Education /

Образование:

20. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia / Last place of employment in the country of origin / Последнее место работы в стране

происхождения:

Zawód wykonywany / actual

profession / Профессия:

Nazwa zakładu pracy / Name of the

employer / Название места работы:

Miejscowość / Town / Местность:

Okres od / Period from / Период c:

Do / To

/ До:

21. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową w kraju pochodzenia? / Did you serve in the military in the country of origin? / Проходили ли Вы

военную службу в стране происхождения?*

Tak / Yes / Да

Nie / No / Нет

– jeżeli tak, proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki / if the answer is positive, please state the period and place of military service

and the name of the military unit / если да, просьба указать период и место службы, а также название части:

-3-

22. Proszę określić swój obecny stan zdrowia / Please define your present health condition / Просьба определить свое состояние здоровья

в настоящее время:

przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and surgeries / перенесенные серьезные болезни и операции:

b) choroby przewlekłe / chronic diseases / хронические болезни:

jeżeli jest Pan(i) osobą niepełnosprawną, proszę określić, na czym ta niepełnosprawność polega / if you are a disabled person,

please identify the disability / в случае если Вы являетесь инвалидом, просьба указать, в чем заключается инвалидность:

INNE DANE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA NIEZBĘDNE DO PRZEPROWADZENIA

POSTĘPOWANIA O NADANIE STATUSU UCHODŹCY / OTHER DATA CONCERNING THE FOREIGNER

NECESSARY TO CONDUCT PROCEEDINGS TO GRANT REFUGEE STATUS / ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ

ИНОСТРАНЦЕ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ O ПРИЗНАНИИ СТАТУСА БЕЖЕНЦА

1. Czy ubiegał(a) się Pan(i) wcześniej o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym kraju? / Have you ever applied for

granting the refugee status in the Republic of Poland or any other country? / Ходатайствовали ли Вы ранее о признании статуса беженца

в Республике Польше или в другой стране?*

Tak / Yes / Да

Nie / No / Нет

– jeżeli tak, proszę podać / if the answer is positive, please state / если да, просьба указать:

Kraj / Country / Страна

Rok / Year /

Год

Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) / Type of the decision (positive,

negative, no decision) / Вид решения (положительное,

отрицательное, отсутствие решения)

2. Posiadane dokumenty, wydane przez władze kraju pochodzenia / Held documents issued by the authorities of the country of origin /

Имеющиеся документы, выданные органами власти страны происхождения:

a) dokument podróży / travel document / проездной документ:

Nazwa dokumentu / Name of the

document / Название документа:

Seria / Numer / Number /

Series / Серия: Номер:

Data wydania / Date of

Data upływu ważności /

issue / Дата выдачи:

rok / year / год

miesiąc / month /

месяц

dzień / day /

день

Expiry date / Дата

истечения срока

действительности:

rok / year / год

miesiąc / month

/ месяц

dzień / day /

день

Organ wydający / Issued by / Орган

выдачи документа:

Liczba wpisanych osób / Number of entered

individuals / Количество вписанных лиц:

-4-

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / другие документы, удостоверяющие личность:

3. Posiadane dokumenty, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej / Held documents issued by the authorities of the Republic of

Poland / Имеющиеся документы, выданные органами власти Республики Польшa:

a) karta pobytu / residency card /

kарта пребывания:

Seria / Series /

Numer / Number /

Серия:

Номер:

Data wydania /

Data upływu ważności /

Date of issue /

Дата выдачи:

rok / year / год

miesiąc / month / месяц

dzień / day

/ день

Expiry date / Дата

истечения срока

действительности:

rok / year / год

miesiąc / month

/ месяц

dzień /

day / день

Organ wydający / Issued by / Орган

выдачи документа:

Liczba wpisanych osób / Number of entered individuals /

Количество вписанных лиц:

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / другие документы, удостоверяющие личность:

4. Znajomość języków / Knowledge of languages / Знание языков:

a) ojczysty / mother - tongue / родной

язык:

b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to languages, in which the applicant

can speak freely) / другие языки (касается языков, на которых заявитель может свободно общаться):

DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Z KRAJU POCHODZENIA / DATA CONCERNING THE DEPARTURE FROM

THE COUNTRY OF ORIGIN / ИНФОРМАЦИЯ О ВЫЕЗДЕ ИЗ СТРАНЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1. Data wyjazdu / Date of departure /

rok / year / год

miesiąc / month /

месяц

dzień / day /

день

Дата выезда:

legalny / legal / легальный

nielegalny / illegal / нелегальный

2. Sposób wyjazdu / Method of

departure/ Способ выезда*:

3. Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin / Название пункта

пересечения границы страны происхождения :

4. Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Transportation used to cross the border of the country of origin /

Транспортное средство, которое было использовано для пересечения границы страны происхождения:

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: