Burrascano .pdf

BORELIOZA

DrJosephJ.Burrascano,Jr.,M.D.

EastEndMedicalAssoc.P.C.

139SpringsFireplaceRoad

EastHampton,NewYork11937

(516)3247337

FAX5163290520

Wprowadzenie

Ostatniowzrastatemponowychodkryćwdziedzinie

chorobyzLyme,copowodujeokreśloneimplikacje

kliniczne.Postaramsięprzedstawićnajnowszein

formacjezdziedziny,któranieustanniesięrozwijai

wymagaciągłegokontaktuzinnymidoświadczony

miklinicystami.Najnowszebadaniasąfaktycznie

ekscytujące.PrawiekaŜdastronazawieranowein

formacjewstosunkudoedycjiz1998r.DodanoteŜ

nowerozdziały.

WedługmniechorobazLymeniepolegawyłą

cznienainfekcjikrętkiemBorreliaburgdorferi,lecz

jestinfekcjązłoŜonąkilkuczynnikównaraz,zaktó

rych przenoszenieodpowiedzialnesąkleszcze.W

późniejszychstadiachdochodząjeszczeefektydzia

łaniakilkupatogenów,zktórychkaŜdyoddzielnie

moŜespowodowaćpogorszeniestanuzdrowia.Usz

kodzeniadotykającałyorganizm.Jednocześniemo

gąmiećmiejsceinfekcjeukryteopodłoŜuwiruso

wym,zwłaszczatypuopryszczki(Herpes).

Pojawiły się równieŜ doniesienia o istnieniu

trzechróŜnychform Borrelia burgdorferi.Oprócz

dobrzeznanejformy krętkaześciankamikomórko

wymiistniejąrównieŜsferoplastybądźformaLoraz

ostatniorozpoznana forma cysty.Betaantybiotyki

niszcząjedyniekrętki.Sferoplastyreagująnatetra

cyklinyierytromecynę,podczasgdycystęzwal

czyćmoŜnajedyniemetronidazolem.

Uwiększościpacjentówwprzewlekłymstadium

chorobazLymeatakujezwłaszczaukładnerwowy.

DlategoteŜkompleksowadiagnozawymagaćmoŜe

udziałuneuropsychiatry.Pomocnebędąprześwietle

niamózguSPECTiMRI,awniektórychprzypad

kach analiza płynu mózgowo–rdzeniowego. Przy

diagnozowaniuwskazanyjestudziałneurologaobe

znanego z objawami Lyme, specjalisty od bólu i

psychofarmakologa.

Mamy teŜ doniesienia z dwóch niezaleŜnych

ośrodkówbadawczychoprodukowaniuprzezBorre

lia burgdorferi neurotoksyn (podobnie jak to ma

miejsce w przypadku wielu innych patogennych

bakterii).Wczesneklinicznepróbyusuwaniatoksyn

wydająsiębardzoobiecujące.Powrócędotychza

gadnieńwdalszychrozdziałach.

Wielewskazujenato,Ŝewprzypadkupacjen

tówzaktywnąinfekcjąBorreliaburgdorferi,poda

wanieimmunosupresantów,wtymsterydówpowo

dujezdecydowanenegatywneskutki.Nigdyniena

leŜypodawaćsterydówpacjentom,którzynawetw

przeszłości ucierpieli z powodu choroby z Lyme.

Sterydy mogą powodować trwałe uszkodzenia,

zwłaszczapodawaneprzezdłuŜszyokresczasu.

NaleŜypodkreślićznaczenieścisłejwspółpracy

lekarzaipacjenta.Pacjentmusisięstaćczłonkiem

zespołumedycznego,wodpowiedzialnysposóbwy

konujączalecenialeczącego.Musiwjaknajlepszy

sposóbdbaćostanswegozdrowia,zgłaszającnaty

chmiastpojawiającesięproblemyinoweobjawy,

pamiętając,Ŝemimonajlepszychchęcilekarza,ni

gdyniemagwarancjipełnegosukcesuwdiagnozo

waniuileczeniu.ZespółmedycznypowinienuwaŜ

nieanalizowaćrelacjepacjentaiunikaćpochopnego

odrzucaniapozornienielogicznychsymptomów.

PragnęrazjeszczeprzekazaćmojenajlepszeŜy

czeniawszystkimzajmującymsięchorobązLyme.

DziękujęrównieŜmoimkolegom,zktórychpomocą

mogłemwypracowaćswojepodejściedozagadnie

niachoróbprzenoszonychprzezkleszcze.Mamna

dzieję,Ŝemojeuaktualnioneuwagibędąpomocnew

leczeniu.Ufam,ŜeprzeczytająjePaństwozzainte

resowaniem.

INFORMACJE

PODSTAWOWE

InfekcjazłoŜona

Szerokiebadaniakliniczneilaboratoryjnepokazują,

ŜewprzypadkuchorobyzLymeprawiezawszema

mydoczynieniaz infekcją złoŜoną będącąskut

kiemwielupatogenówprzenoszonychprzezklesz

cze.JakjuŜwielokrotniepowtarzałem,infekcjezło

Ŝoneniesąniespodzianką,bowiemkleszczenaleŜą

cedopajęczakówŜyjąwbrudzie,pijąckrewdzikich

zwierząt.Opinia,Ŝeukąszeniekleszczaprzenosityl

ko jednąchorobę,moŜebyćwynikiemwyłącznie

ograniczonychhoryzontówmyślowych.Jakpokazu

ją badania, kliniczny obrazBorelii,Ehrlichii,czy

Babesjirzadkowystępujewczystejpostaci.Towa

rzysząimnieswoisteobjawy,przyczymwiarygod

nośćdostępnychaktualnietestówpozostawiawiele

http://borelioza.gazetka.eu

Str.2z2

Borelioza–DrJosephJ.Burrascano,Jr.,

M.D

doŜyczenia.PojawiłysięrównieŜprzewlekłeformy

kaŜdejztychinfekcji.Jestemprzekonany,Ŝeniedłu

goodkrytezostanądalszepatogeny.

Dlatego choroba z Lyme w aktualnej postaci

najprawdopodobniejjestwynikiemmieszaninyróŜ

nychinfekcji.Pozostawiamczytelnikomocenę,na

ileczystaformainfekcjikrętkiemBorreliaBurgdor

feribadanalaboratoryjniemoŜesięróŜnićodtego,z

czymmajądoczynienialekarzeprzyjmującycho

rych.

RozpoznaniechorobyzLymeupacjentanaleŜy

zaczynaćodprzeprowadzenia testównaobecność

wszystkichaktualnieznanychczynnikówpatogen

nychpochodzącychodkleszczy.Badaniaserologi

cznenaobecnośćBorelia,BabesiaiEhrlichiapowi

nnybyćwraziepotrzebyłączonezbezpośrednimi

próbaminaprzeciwciała.Testywykrywająceprze

ciwciała(pułapkinaprzeciwciałaiPCR)sąszcze

gólniepomocneprzyocenieseronegatywnegopac

jenta,jakrównieŜpacjentachoregoiprzynawrocie

chorobypoleczeniu.

Niestety, u kleszczy moŜna znaleźćponad12

gatunkówpierwotniakówinnychniŜBabesiamicro

ti,podczasgdynarynkudostępnesątestytylkodla

Babesia microti–tosamodotyczyBorreliagdzie

badanie kliniczne jest podstawowym narzędziem

rozpoznania.WprzypadkuEhrlichiosisnaleŜyprze

prowadzićtestynamonoigranulocyty.Aktualnieu

kleszczystwierdzonowieleformpodobnychdoEhr

lichia,któreniesąwykrywaneprzezobecniedostę

pnetesty,takwięciwtymprzypadkubadaniasero

logicznemająznaczeniepomocniczeprzystawianiu

diagnozy.

Babesia są pasoŜytami, a więc w przypadku,

gdyinfekcjazłoŜonazawieratenorganizm,sugero

wałbym leczenie najpierw w tym kierunku, aby

przeprowadzananastępnieterapianaBorreliaiEhr

lichiabyłabardziejskuteczna.

przydatność.Dlautrzymaniapoziomudopuszczalne

jestpodawaniedoustne,alezwyklepacjentwymaga

zastrzyków:1gramdoŜylnie(IV)lubdomięśniowo

(IM)conajmniejrazwtygodniu,aŜustaniepodraŜ

nienienerwówimięśni.

Aktywacjakaskadyzapalnejwynikazblokady

receptorów komórkowych. Jednym z przykładów

jestopornośćinsuliny,któramoŜebyćczęściowo

odpowiedzialnazadyslipidemięitycie,stwierdzane

u80%chorychzprzewlekłąpostaciąchorobyzLy

me.NiedoczynnośćtarczycymoŜepowodowaćblo

kadęreceptorówimoŜeistniećmimonormalnego

poziomuhormonuwekrwi.Zuwaginato,Ŝe.jawy

chorobyzLymezwiązanesąznieprawidłowympo

budzeniemT4,naleŜyzmierzyćwolnypoziomT3

poprzez RIA oraz podstawową temperaturę ciała

przedpołudniem.JeŜeliwykryjesięniedoczynność

tarczycy,naleŜyjąleczyćdawkamiT3.

Badanie mózgu SPECT, wykonywane przez

doświadczonychradiologówprzyuŜyciusprzętuo

wysokiejrozdzielczości,pokaŜezaburzeniaencefa

lopatiicharakterystycznedlaLyme.Pomagatonie

tylkoprzydiagnozieróŜnicowej,alerównieŜpopo

daniu acetazolamidupozwalanauŜyciesubstancji

rozszerzającychnaczynia,cołagodziniektórejawy.

Wterapiiskuteczniedziałaserotonina,pentoxifilina,

anawetGinko biloba.MoŜewystąpićkonieczność

przeprowadzeniadodatkowychbadań.

Innąprzydatnątechnikądiagnostycznąjestba

daniemetodąnachylonegostołu(tilttabletesting),

które,jak CFDIS ,pozwalanastwierdzeniezbytnis

kiegociśnieniakrwiwywołanegoprzezukładner

wowy(NMH)Wprzypadkustwierdzeniawystępo

waniaNMHleczeniemoŜezdecydowaniezmniej

szyćuczuciezmęczenia,palpitacje,stanyzamrocze

niaizwiększawigor.Testpowinienprzeprowadzić

kardiolog,włączającwtopróbęIsuprel.Dziękite

muwiadomobędzienietylko,czymamydoczynie

niazNMH,alerównieŜustalonyzostaniestopień

hipowolemii i dysfunkcji układu sympatycznego.

Terapiapoleganazwiększaniuobjętościkrwi(poda

waniezwiększonychdaweksoduipłynóworaz,w

miaręmoŜliwości,Florinefzpotasem).JeŜelitonie

wystarczy, moŜna dodatkowo zastosować blokadę

betaopartąnaodpowiedzinaIsuprel.

Ogólnemierniki

Doświadczeniewykazuje,Ŝeuosóbchorychoddłu

Ŝszegoczasuwystępujepodobnasytuacja.NaleŜy

zbadaćpoziomB12ibyćprzygotowanymnarady

kalneleczeniewitaminamizgrupyBpoprzezza

strzykipo100mgB1iB6oraz1000mgB12do

mięśniowoconajmniejraznatydzieńupowaŜnie

chorychpacjentów.

Częstowystępuje(niekiedyostry)niedobórma

gnezu. Hyperreflexia, drŜenie mięśni, wraŜliwość

miokardialnaikurczemięśniświadcząojegobraku.

Magnezjestgłówniejonemwewnątrzkomórkowym,

takwięcbadaniejegopoziomuwekrwimamałą

Wskazówkidiagnostyczne

Lyme(Borelioza)jest diagnozowanaklinicznie ,po

niewaŜ obecnie nie istnieją testy pozwalające na

stwierdzeniebądźwykluczenieinfekcjispowodowa

nejw/wczynnikamichorobotwórczymiorazokreś

lenie,czyoweczynnikisąodpowiedzialnezasymp

tomychorobowewystępująceupacjenta.Przyoce

Borelioza,DrJ.Burrascano,Jr.,M.D

Str.3z3

http://borelioza.gazetka.eu

nienaleŜybraćpoduwagęcałkowityobrazklinicz

ny,wtymposzukiwanieinnychmoŜliwychczynni

kóworazodmiennychdiagnoz,jakrównieŜinnych

przyczynzgłaszanychdolegliwości.Częstowiększą

częśćprocesudiagnozowania,wprzypadkurozwi

niętegostadiumchorobyzLyme,zajmujewyklucze

nieinnychchoróbiokreśleniazakresuuszczerbku

nazdrowiu,którymoŜewymagaćodrębnegolecze

nia.

NaleŜyobserwowaćmiejscanacielenaraŜone

naukąszeniekleszczy,wysypkiiwyrzutyskórne,

nawetnietypowe,rozwijaniesiępoczątkowoniety

powychsymptomówwtypoweiwynikitestówna

obecnośćodkleszczowychczynnikówchorobotwór

czych.InnymbardzowaŜnymczynnikiemjestreak

cjanaleczenie,azwłaszczaobecnośćlubniewystę

powaniereakcjitypuJarischa Herxheimera,zkla

sycznymnasilaniemsięsymptomówwcykluczte

rotygodniowym.

Ehrlichiosis

Jakkolwiekprawdąjest,ŜechorobatamoŜemieć

gwałtownyprzebieg,osobiściejestemprzekonany,

Ŝewystępujeonawłagodniejszychformach,zwła

szczagdyprzeniesionezostałyrównieŜinneorgani

zmyŜyjącewkleszczach.WtakichstanachwaŜnym

objawemupacjentacierpiącegonachorobęzLyme

jestcharakterystycznaprzewlekłaleukopenia(nie

dobórbiałychciałekkrwi).Rzadziejzdarzasię tro

mbocytopenia,aleniepowinnaonabyćlekcewaŜo

na.Bóległowy,mięśniobóleiciągłeuczuciezmę

czeniawydająsiębyćzwiązaneztąchorobą,ale

bardzotrudnowydzielićjeodobjawówtowarzyszą

cychBb.Obecniemusimypolegaćnawynikachla

boratoryjnychbadańserologicznych,gdyŜniemate

stówbezpośrednichiniedasięokreślićichprogu

czułości.NiemateŜmetodyocenywiarygodności

tychbadań,zwłaszcza,Ŝewystępujewieleodmian

chorobotwórczychorganizmówpodobnychdoEhr

lichia,którychobecnośćniejestwykrywanaprzez

testy.Donosisięobezpośrednimujawnieniutych

organizmówwleukocytach,alesątorzadkieprzy

padki.Dlategodiagnozanapodstawieobjawówkli

nicznychpozostajezasadniczymnarzędziemdiag

nostycznym.Wprzypadku,gdychorynachorobęz

Lymeniereagujenaterapię,naleŜywziąćpoduwa

gęmoŜliwośćwystępowaniainfekcjizłoŜonej.

Piroplasmosis(Babesiosis)

Podręcznikiokreślają,Ŝeostreformywystępująza

zwyczajupacjentówzpewnąformąniewydolności

układuodpornościowego.Objawytypowedlagry

pyprędkoprzekształcająsięwdreszczezimna,wy

sokiegorączki,niedokrwistośćipancytopenię.Ma

myteŜdoniesieniaoprzypadkachśmiertelnych.Po

jawieniesięform Babesianawymazachpodskór

nychmoŜepomócwzdiagnozowaniutejchoroby.U

osóbzprawidłowymukłademodpornościowymja

wyśredniozaawansowanejgrypypojawiająsiępo

jednym,dwutygodniachodukąszeniaimijająbez

leczeniapoponadsześciudoośmiutygodni.Oileto

nienastąpi,naleŜyobowiązkowowykonaćtestyna

obecnośćzarównoBorreliajakiEhrlichia.

Tymniemniej,gdywystępujeinfekcjazłoŜona,

wyŜejopisanawyraźnapostaćjestznacznierzadziej

spotykanairzadkopojawiasięobrazpasoŜytówna

wymazach.ObjawamiinfekcjizłoŜonejsąsilnebóle

głowy,duszności,suchykaszel,zawrotygłowyoraz

encefalopatianieproporcjonalnedoinnychobjawów

zakaŜeniaBorrelia.Testyniesąjednoznaczne,ale

powinny zawierać morfologię krwi, wymaz na

Babesia(bardzoniskiwynik),serologię(IgGoraz

IgM)orazwraziepotrzebyPCRkrwipodskórnej.

Obecnieprowadzisięnaszerokąskalębadanianad

bezpośrednimtestem.NaleŜyzawszebraćpoduwa

gęinfekcjęzłoŜonąupacjentów,uktórychniewy

stępujepełnyzestawsymptomówitrzebabyćprzy

gotowanym na leczenie według objawów klinicz

nych,nawetprzynegatywnychrezultatachtestów.

LymeBorreliosis

Rumieńwędrujący

Rumieńwędrujący(EM)jestobjaweminfekcjiBb,

ale występuje w mniej niŜ połowieprzypadków.

Nawet jeŜeli występuje, moŜe być niezauwaŜony

przezpacjenta.Jesttozaczerwienionemimośrodowe

znamię,niecowybrzuszoneiciepłe.Czasamiwystę

pujesłabeuczuciekłuciaiswędzenia.ZnamięEM

powstajepookresieod4dnidokilkutygodnipo

ukąszeniuimoŜebyćskojarzonezobjawamiogól

nymi. Występowanie wielu znamion jest obecne

krócejniŜ10%czasu,alereprezentujechorobęprze

wlekłą.Niektórezeznamionmająwyglądnietypo

wy,dlategopomocnemoŜebyćwykonaniebiopsji

wycinkaskóry.Jeśliśrodekznamieniajestowrzo

dzonylubpęcherzykowaty,moŜetooznaczaćinfek

cjęmieszanązinnymiorganizmaminiŜB.Burgdor

feri.

Poukąszeniukleszczatestyserologiczne(ELI

SA,IFA,Westernblots itp.)zwykleniedająwyni

ków pozytywnych przed upływem kilku tygodni.

DlategoteŜ,jeŜeliobecnyjestEM,leczeniemusi

rozpocząćsięnatychmiastinie naleŜy czekać na

wynikitestównaBorrelia.Lekarzpowinienleczyć

chorobęwewczesnymstadium,gdyŜwtedyodsetek

http://borelioza.gazetka.eu

Str.4z4

Borelioza–DrJosephJ.Burrascano,Jr.,

M.D

wyleczeńjestnajwyŜszy.Wtakichokolicznościach

wieludoświadczonychlekarzyklinicznychnieordy

nujenawettestunaBorrelia.

niePCRorazhistologii.NaleŜyuprzedzićpatologa,

byposzukiwałkrętka.

Punkcjaniejestzalecanadorutynowegowyko

nywania,gdyŜjejnegatywnywynikniewyklucza

Lyme.PrzeciwciałaBbmogąbyćwykrytewpłynie

mózgowordzeniowym tylko u 20% pacjentów w

późnymstadiumchoroby.Dlategopunkcjewykonu

jesięraczejupacjentówzdolegliwościamineurolo

gicznymi,jeŜelisąoniseronegatywnilubjeślipo

zakończeniuleczeniawciąŜwystępująunichobja

wy.Oilebadanietojestwykonywane,tomanacelu

wykluczenieinnychczynnikówiwykrycieobecnoś

ciprzeciwciałBb.SzczególniewaŜnejestzwrócenie

uwaginapodwyŜszonypoziomproteinijednoko

mórkowców,którychwykryciewymagastosowanie

bardziejradykalnejterapii.Jednakzmianaciśnienia

płynu mózgowo–rdzeniowego moŜe prowadzić do

bólówgłowyzwłaszczaudzieci.

Diagnozowaniechoroby

wpóźnymstadium

Aktywnetestyserologicznewskazująwyłączniefakt

ukąszenia i nie wykazują bezpośrednio obecności

krętków.PoniewaŜ wyniki badań serologicznych

naobecnośćBbczęstoniesąwiarygodne,naleŜy

wykonywaćbadaniawwięcejniŜjednymlaborato

rium,wmiaręmoŜliwościprzyuŜyciuróŜnychme

tod.Osobiściezalecamstosowanie IgMzIgGWe

sternblots.NaleŜypamiętać,Ŝewpóźnymstadium

chorobymogąwystępowaćgwałtowne,powtarzają

cesięskokiIgM,dlategoaktywnyIgMmoŜenie

róŜnićsiędlachorobywewczesnymipóźnymsta

dium,aledajeznak,Ŝeinfekcjajestaktywna.Pod

czasgdyprzypadkiLymeBoreliosis(LB)wpóźnym

stadiumsąseronegatywne,topopomyślnymzakoń

czeniuleczenia36%znichczasowoprzechodziw

seropozytywne.

Donosisię,ŜetestyWesternblotspokazują,któ

repasmasąaktywne.Pasmo41KDstajesięaktyw

nenajwcześniej,alemogąreagowaćzkilkomainny

mikrętkami.Pasma18KD,2325KD(OspC),31

KD(OspA)34KD(OspB)37KD,39KD,83KDi

93KDsąnajbardziejszczegółowe,alepojawiająsię

późniejlubniepojawiająsięwcale.Niezbędnejest

conajmniejpojawieniesiępasma41KDijednegoz

pasmszczegółowych.Pasma55KD,60KD,66KD

oraz73KDniesąszczegółoweinieprzydatnediag

nostycznie.

Obecnie dysponujemy testami wykrywającymi

przeciwciałaichociaŜsąonebardzoszczegółoweto

ichczułośćjestniska,prawdopodobnieponiŜej30%.

Powodemtegojestfakt,ŜeBbpowodujeinfekcjew

głębitkanekijestwyłącznieobecnawpłynachciała.

Dlatego w celu uzyskania wyniku naleŜy pobrać

wielepróbek,przyczym negatywny wynik testu

nie wyklucza infekcji,natomiast pozytywny jest

bardzo znaczący. Pacjent nie moŜe przyjmować

antybiotykówconajmniejprzez6tygodniprzedba

daniami.MoŜnawykonaćbadanieobecnościprze

ciwciał w moczu, płynie mózgowordzeniowym,

płynieztorebekstawowych.MetodęPCRmoŜna

przeprowadzićnapróbkachkrwi(najlepiej),moczu,

płynumózgowordzeniowego,innychpłynówciała,

wtympokarmukobiecego,takŜenabioptatachtkan

kowych.

Zalecamwykonywanie biopsjiwszystkichpo

dejrzaniewyglądającychzmianskórnychiwykona

Kryteriadiagnostyczne

Dlalekarzyklinicznychopracowanoroboczyzestaw

kryteriów diagnostycznych oparty na doświadcze

niachwieluinternistów.Otrzymanydokumentoka

załsiębyćbardzoprzydatnynietylkodlaklinicys

tów,aletakŜemoŜnagostosowaćdouzasadnienia

diagnozydlainstytucjifinansującychikaschorych.

WaŜnejest,abypamiętać,Ŝeopublikowanekryteria

CDCsłuŜądonadzoru,aniedodiagnozowania.

KryteriumdiagnostyczneLymeBorreliosis

Wartość

względna

Ukąszeniekleszczanaobszarzeendemi

cznym

Wydarzeniazprzeszłościirozwójobjawów

zbieŜnychzLyme

OznakisystematyczneiobjawyzbieŜnezinfekcjąBb

(przywykluczeniuinnychdiagnoz):

Pojedynczyukładnp.artretyzm

Dwalubwięcejukładównp.artretyzmi

paraliŜtwarzy

Rumieńwędrującypotwierdzonyprzez

internistę

Przewlekłezanikowezapalenieskóry

kończynpotwierdzoneprzezbiopsję

Seropozytywnosć

Serokonwersjanasparowanychsurowicach 4

Mikroskopiatkankowa

Mikroskopiatkankowazzastosowaniem

immunofluorescencji

Borelioza,DrJ.Burrascano,Jr.,M.D

Str.5z5

http://borelioza.gazetka.eu

Dodatniahodowla

5. Nabrzmiałegruczoły:podaćobszary

StwierdzenieprzeciwciałB.Burgdorferi 4

6. Bólegardła

StwierdzenieDNA/RNAB.Burgdorferi 4

7. Bólejąder,bólebioder

Diagnoza

wart.

8. Nieregularnamenstruacjaznieznanychpo

wodów

7lub

więcej

LymeBoreliosiswysoceprawdopodobna

9. Nieoczekiwanewytwarzaniemleka,bóle

piersi

LymeBoreliosismoŜliwa

5–6

10. PodraŜnionypęcherzlubzakłóceniedziałania

pęcherza

LymeBoreliosismałoprawdopodobna

4lub

mniej

11. Utratasprawnościseksualnejlubutratalibido

Sugeruję,abyprzystosowaniuw/wkryteriów

podawać,Ŝe: LymeBoreliosisjestwysoceprawdo

podobna,moŜliwa,małoprawdopodobna–wopar

ciuonastępującekryteria–itupodaćkryteria.

Listakontrolnaobjawów

Celemtegodokumentuniejestokreślaniesposobu

diagnozy, ale pokazanie modelu przeprowadzania

wywiaduzpacjentem.Proszęzwrócićuwagęnafor

mat – dolegliwości odnoszące się do poszczegól

nychorganówsązgrupowanecelemlepszegozobra

zowaniazaangaŜowaniawieluukładów.

12. BóleŜołądka

13. Zmianaczynnościjelit(zatwardzenielubroz

wolnienie)

14. BólewpiersiachlubobolałeŜebra

15. Krótkioddech,kaszel

16. Palpitacjeserca,skokipulsu,blokiserca

17. Problemyzeszmeramiwsercu,zastawkami

18. Bóleiobrzmieniastawów(podaćstawy)

19. Sztywnestawy,szyja,kark

Tak/

Nie

20. Bóleikurczemięśni

Profil ryzyka (proszęsprawdzić)

21. Tikimięśnitwarzylubinnychmięśni

Obszarzamieszkanyprzezkleszcze

22. Bóległowy

Częsteprzebywanienapowietrzu

23. Trzeszczenieszyi,sztywnośćibóleszyi

Spacery

24. Kłucie,utrataczucia,palenie,przeszywające

bóle

Wyjazdynaryby

25. ParaliŜtwarzy(paraliŜBella)

Camping

26. Wzrok:podwójnerozmytewidzenie,częste

czarneplamy,wraŜliwośćnaświatło

Ogrodnictwo

Polowanie

27. Słuch:dzwonienie,bóleuszu,wraŜliwośćna

dźwięk

ZauwaŜonekleszczenazwierzętachdomowych

Czypamiętaszukąszenieprzezkleszcza?(kiedy?)

28. Nasilonachorobalokomocyjna,zawrotygło

wy,utratarównowagi

Czypamiętaszwystąpienieznamieniatypu

rumień?

29. Lekkomyślność,otumanienie

Inneznamiona?

30. DrŜenia

CzymiałeśjakieśzniŜejwymienionychobjawów?

(zakreślićwszystkieodpowiedziTak)

31. Zamieszanie,trudnościzmyśleniem

32. Problemyzkoncentracją,czytaniem

1. Gorączki,poty,dreszcze,falegorącaznie

znanychpowodów

33. Zapominalstwo,słabapamięćkrótka

34. Brakorientacji,gubieniesię,chodzeniew

niewłaściwemiejsca

2. Zmianamasyciała(przybranielubutrata)z

nieznanychpowodów

35. Problemyzwymowąipisaniem;blokisłów

3. Zmęczenie,ocięŜałość,słabawytrzymałość

36. Zmianynastroju,draŜliwość,depresje

4. Wypadaniewłosówznieznanychpowodów

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: