Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa.doc

Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Budowa anatomiczna odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Budowa kręgu

Kręgi lędźwiowe są największe. Posiadają masywny trzon o kształcie nerkowatym, wyrostki żebrowe które są pozostałością po żebrach lędźwiowych, wyrostki dodatkowe które są właściwymi wyr poprzecznymi, wyrostki suteczkowate na pow bocznych wyrostków stawowych górnych. Wyrostki stawowe ustawione w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostki kolczyste bardzo masywne.

Więzadła kręgosłupa występujące w od lędźwiowym:

Długie:

·         więzadło podłużne  przednie (pow przednie trzonów i krążków międzykręgowych)

·         więzadło podłużne tylne (pow tylna trzonó

w i krążkó międzykręgowych

·         Więzadło nadkolcowe (wyr kolczyste łączy)

Krótkie:

–Wyrostki stawowe – połączenia międzykręgowe (juncture intervertebrales)

–Łuki kręgów – więzadła żółte (lig. Flava)

–Wyrostki poprzeczne – więzadła międzypoprzeczne (lig. Intertransversaria)

–Wyrostki kolczyste – więzadła międzykolcowe

Pow. Stawowe

·         Powierzchnie stawowe położone są na wyrostkach stawowych górnych i dolnych,

·         Każdy ze stawów otoczony jest torebką stawową, która przyczepia się do brzegów powierzchni stawowych.

Krążki międzystanowe:

Najwyższe w tym odcinku, są wyższe z przodu. Składa się z pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego.

Mięśnie posiadające przyczepy na kręgach lędźwiowych:

Mięśnie brzucha mające przyczepy na kręgach lędźwiowych:

·         mięsień czworoboczny lędźwi (quadratus lumborus) – wyr żebrowe L1-L5

·         powięź lędźwiowo- piersiowa (fascia thoracolumbalis  wyr kolczyste) przyczepiają się do niej mięśnie: skośny wewn brzucha ( obliguus internus abdomine) i poprzeczny brzucha (transversus abdomine)

Mięśnie grzbietu mające przyczepy na kręgach lędźwiowych:

·         najszerszy grzbietu (latisimus dorsi) – wyr kolczyste i powięź lędźwiowo-piersiowa

·         zębaty tylny (serratus posteriori interior) wyr kolczyste L1-L2

Mięśnie przykręgosłupowe mające przyczepy na kręgach lędźwiowych:

·         M. PROSTOWNIK GRZBIETU- M. ERECTOR SPINAE – wyr kolczyste od L

M.KOLCOWY KLATKI PIERSIOWEJ-  M. SPINALIS THORACIS wyrostki kolczyste dolnych kręgów piersiowych i górnych lędźwiowych

·         M. MIĘDZYKOLCOWE- M.INTERSPINALES GŁĘBOKIE MIĘSŃIE GRZBIETU KRÓTKIE łączą sąsiednie

·         M.MIĘDZYPOPRZECZNE BOCZNE I PRZYŚRODKOWE LĘDZWI

  M. INTERTRANSVERSARII LATERALES ET MEDIALES

Odcinek lędźwiowy - kontrola pracy kończyn dolnych i narządów miednicy

·         splot lędźwiowy - utworzony jest przez gałęzie brzuszne pierwszych 3 nerwów lędźwiowych i częściowo 4 nerwu lędźwiowego ( L1 do L4 )

·         splot krzyżowy - utworzony jest przez gałęzie brzuszne 4 i 5 nerwu lędźwiowego ( L4, L5 ) i wszystkich nerwów krzyżowych ( S1 do S5 )

Splot lędźwiowy

Układa się na wyrostkach żebrowych kręgów lędźwiowych. Oddaje gałęzie krótkie do mięśni grzbietu, mięśnia lędźwiowego większego i mniejszego oraz gałęzie długie do mięśni brzucha i kończyny dolnej. Spośród gałęzi długich nerw biodrowo - podbrzuszny i biodrowo - pachwinowy zaopatrują mięśnie brzucha.
Pozostałe gałęzie biegną do kończyny dolnej:

·         nerw płciowo - udowy

·         nerw skórny boczny uda

·         nerw udowy

·         nerw zasłonowy

Splot krzyżowy

Leży w miednicy mniejszej bocznie od stawów krzyżowych przednich na powierzchni przedniej mięśnia gruszkowatego. Odgałęzienia splotu krzyżowego dzielimy na gałęzie krótkie i długie.
Gałęzie krótkie unerwiają mięśnie ściany miedniczy
Gałęzie długie:
- nerw pośladkowy górny
- nerw pośladkowy dolny
- nerw skórny tylny uda
- nerw sromowy
- nerw guziczny
- nerw kulszowy, który w swoim przebiegu dzieli się na:
     - nerw piszczelowy
     - nerw strzałkowy wspólny
- nerw strzałkowy głęboki
- nerw strzałkowy powierzchowny

Klasyfikacja bólów  kręgosłupa odcinka lędźwiowego

Są to bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej występujące czasowo lub przewlekle. Mogą promieniować do guza kulszowego, pachwiny, łydki stopy. Najczęściej występuje między 30 a 50 rokiem życia.

·         bóle pochodzenia dyskowego: spowodowane są mech. Niewydolnością krążka i drażnieniem zakończeń nerwowych, objawami są to poranna sztywność i uczucie rozlanego bólu

·         bóle w przebiegu zwyrodnienia stawów kręgosłupa i niestabilność: mogą mieć różny obraz kliniczny, przy niestabilności bóle znikają po odciążeniu, w zmianach zwyrodnieniowych ból pojawia się przy rozpoczęciu ruchu a w trakcie ćwiczeń zmniejsza się

·         bóle korzeniowe występują w następstwie ucisku na korzenie nerwowe, charakteryzują się promieniującym bólem (np. rwa kulszowa) występuje przy nich czasowe zaburzenia czucia i nierówność lub brak odruchów, ból nasila się w trakcie ruchu ale możliwe jest bezbólowy ruch w wybranych i ustalonych  podczas badań klinicznych kierunkach

·         bóle o charakterze chromania neurogennego, powstają na skutek cenozy kanału kręgowego i wtórnego niedokrwienia korzeni rdzeniowych. Zniesienie lordozy lędźwiowej, zwiększenie pojemności kanału kręgowego i poprawa ukrwienia korzeni zmniejsza dolegliwości

·         bóle nowotworowe są spowodowane przekrwieniem guza przez wypełnione naczynia krwionośne i wtórne pęcznienie krążka międzykręgowego podczas leżenia. Charakterystyczne są bóle nocne

·         bóle w przebiegu zapalenia, są wynikiem toksycznego działania produktów tkanek niszczonych przez drobnoustroje. Bóle są stałe niezależnie od ułożenia i nasilające się podczas każdego ruchu. Występuje podwyższenie temp ciała

·         bóle w przebiegu osteoporozy związane są z mikrourazami beleczek kostnych trzonów kręgowych, które mogą promieniować wzdłuż żeber. Bóle umiejscowione są w obrębie złamań, zmniejszenie bólu następuje przy odciążeniu kręgosłupa

·         bóle psychogenne i roszczeniowe

·         inne: schorzenia żołądka i wątroby, przewlekłe zaparcia, półpasiec, przerost gruczołu krokowego, wodonercze, ostre zapalenie miedniczek nerkowych, guzy nerek, choroby rdzenia, guzy ogona końskiego, zapalenie przydatków, tyłozgięcie macicy, wypadniecie i obniżenie macicy, guzy narządów rodnych

KRĘGOZMYK

Spowodowany jest ześlizgnięciem się ku przodowi kręgu L5 rzadziej L4 i L3 wraz z całym wyżej leżącym kręgosłupem. Spowodowane jest najczęściej przerwą w ciągłości tkanki kostnej w przestrzeni międzywyrostkowej łuki.

Klasyfikacja:

·         dysplastyczna – wada wrodzona kręgu S1 i L5 i wyr stawowych

·         cieśniowy – uszkodzenie cieśni łuku

·         zwyrodnieniowy – niestabilność międzykręgowa bez uszkodzenia cieśni kręgu

·         urazowa –

·         patologiczna – nowotwory zapalenia

badanie obrazowe w kręgozmykach

·         badanie rentgenowskie – jest to podstawowe badanie,

·         tomografia komputerowa

·         rezonans magnetyczny

objawy kliniczne

·         bóle krzyża miejscowe lub opasujące – wynikające z niestabilności kręgosłupa, które napinają więzadło podłużne tylne, inny mechanizm to podrażnienie włókień unerwiających stawy międzykręgowe

·         rwa kulszowa – ucisk lub podrażnienie nerwów przez: rozrastającą się tk w obrębie kręgoszczeliny, wypuklinę jądra miażdżystego

·         bóle o typie chromania w wyniku zwężenia kanału w od lędźwiowym kręgosłupa

leczenie nieoperacyjne:

·         wskazania do leczenia takiego: kręgozmyk przeciążeniowa u osób młodych uprawiających sport, prawidłowa lub zbliżona do prawidłowej budowa kręgosłupa stwierdzona w bad radiologicznym, stwierdzenie w badaniach czynnościowej stabilności segmentu ruchowego

·         zakazane jest uprawianie treningu obciążającego kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

·         wzmocnienie m brzucha, pośladkowych i kulszowo goleniowych

·         dąży się do prawidłowego ustawienia miednicy i kości krzyżowej

·         ćw rozciągające i zmniejszające napięcie m biodrowo-lędżwiowego

nowoczesne met leczenia:

·         nastawienie zsuniętego kręgu

·         ustabilizowanie specjalnymi rozpórkami

·         trwałe połączenie uszkodzonego segmentu ruchowego przez usztywnienie

USZKODZENIE KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO

Objawy kliniczne

·         zależą od poziomu, patologii w postaci przepukliny, miejsca pęknięcia pierścienia i budowy anatomicznej kanału kręgowego

·         dolegliwości bólowe o różnym charakterze nasileniu, umiejscowieniu i rozległości,

·         bóle miejscowe mogą być głębokie niekiedy tępe i trudne do określenia, mogą się nasilać podczas stania chodzenia bądź siedzenia, a także podczas wykonywania pewnych ruchów

·         nerwobóle występują najczęściej w postaci bólów korzeniowych lub rwy kulszowej

·         przy wypuklinie na poziomie L4-5 ból promieniuje do palucha, L5-S1 do kostki bocznej i bocznej pow stopy

·         wszystkie bóle narastają przy kaszlu i kichaniu

·        

w badaniu klinicznym stwierdza się: spłaszczenie ok. lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, ruchy w od lędźwiowym są ograniczone lub całkowicie zniesione

·         uszkodzenie jądra miażdżystego – objaw: unoszenie kd w st biodrowym przy prostym kolanie po stronie chorej powoduje napięcie pochewki korzenia nerwowego i ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego

diagnostyka

·         RTG

·         MR

·         TK

·         Badanie kontrastowe

Leczenie

Nieoperacyjne:

·         met McKenziego

·         odciążanie kręgosłupa lędźwiowego

·         ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha

·         ćw mają na celu utrzymanie prawidłowej krzywizny kręgosłupa, zachowaniu fizjologicznego zakresu ruchów i uzyskanie dobrej i czynnej stabilizacji mięśniowej

operacyjne

·         wycięcie uszkodzonego jądra miażdżystego i jego części zwyrodniałej.

·         Poszerzenie zachyłków korzeniowych

·         Leczenie pooperacyjne: zginanie kd w st biodrowych do granicy bólu , rower do ćwiczenia w pozycji leżącej,

·         5-6 dzień po operacji pionizacja i ćw mięśni brzucha i kd

·         10 dni zakłada się gorset lub ortezę na 3 miesiące

Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego:

·         zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych (ZZSK, RZS itp.)

·         zmiany wrodzone: lumbalizacja, sakralizacja, kręgozmyk, ostogenesis imperfekta, schorzenia kręgosłupa: osteomalacja, osteoporoza, zmiany zapalne i pourazowe, zmiany nowotworowe,

·         zmiany miednicopochodne: skośne ustawnie miednicy, pochylenie miednicy w skutek przykurczów w stawach biodrowych, porażeń, niedowładów m brzucha i prostowników biodrowych

·         zmiany w kończynach dolnych: przykurcze w st biodrowych, niedowłady, zaniki mm kd, usztywnianie st kolanowych i biodrowego, kolana koślawe i szpotawe, jednostronne zmiany zniekształcające w stopie, różna długość kończyn, stan po amputacji w obrębie kd

·         inne przyczyny:  np. schorzenia żołądka i wątroby, przewlekłe zaparcia, półpasiec, przerost gruczołu krokowego, wodonercze, ostre zapalenie miedniczek nerkowych, guzy nerek, choroby rdzenia, guzy ogona końskiego, zapalenie przydatków, tyłozgięcie macicy, wypadniecie i obniżenie macicy, guzy narządów rodnych

SCENOZA KANAŁU KRĘGOWEGO

Objawy kliniczne od lędźwiowego

·         bóle umiejscawiają się w od lędźwiowym kręgosłupa lub po jego bokach, mogą mieć charakter stały lub przerywany, przeważnie nasilają się przy ruchach i staniu, czasem pojawiają się w nocy,

·         chromanie neurologiczne po przejściu pewnego dystansu połączone są z uczuciem mrowienia i osłabienia siły mięśniowej kd i bywa trudne do odróżnienia od chromania naczyniowego

·         w znacznej części występują bóle korzeniowe pochodzące z jednego lub kilku korzeni mogą być bardzo silne ( znacznie silniejsze niż w chorobie dyskowej)

·         kichanie kaszlenie rzadko wzmaga ból

scenoza w od lędźwiowym występuje w 3 zespołach klinicznych

1.       z dominującym bólem kręgosłupa oraz okolicy pośladków i pachwin, bóle opasujące, wzmożone napięcie mięśniowe  i ograniczenie często jednostronne ruchomości kręgosłupa, dyskretne zaburzenia czucia i bóle przeniesione do kończyn, początkowe okresy scenoz przy względnie ciasnych kanałach

2.       bóle korzeniowe z zaburzeniami czucia i często siły mięśniowej, niedowłady i zaburzenia zwieraczy, głównie w rozwiniętych cenozach wtórnych

3.       chromanie neurologiczne, silny ból, drętwienie lub osłabienie k uniemożliwiające poruszanie się, zmuszające do zatrzymania się. Objaw wywołuje ruch, obciążenie i wyprostna pozycja tułowia, ustępuje po pochyleniu się tułowia ku przodowi lub odpoczynku w poz siedzącej. Mogą towarzyszyć zaburzenia czucia i osłabienie siły mięśniowej. Objaw lasegue’a ujemny, do rozpoznania w badaniu rtg

diagnostyka obrazowa

·         rtg

Różnicowanie

·         przepuklina jądra miażdżystego

·         zapaleniami

·         gruźlicą i nowotworem kręgosłupa

·         osteoporozą

·         ...