Justyna Popielarska rok II, gr I
Proces pielęgnowania
Ciężarna przyjeta na oddział Patologii Ciąży z powodu nieprawidłowych wartości poziomu cukru we krwi - 192 na czczo. C I, Hbd 31. Ciężarna otyła, BMI=30.
Problem pielęgnacyjny
Cel opieki
Plan opieki
Uzasadnienie
Podstawowe potrzeby pacjetki po przyjęciu na oddział.
Zapobieganie wystąpienia u pacjentki stanu zagrażającego zdrowia.
Zapewnienie bezpieczeństwa.
1. Kontrola parametrów stanu ogólnego: (pomiar tętna, ciśnienia tętniczego, temperatury.
Kontrola diurezy.
Regularna kontrola pozwoli na ocenienie reakcji organizmu na wprowadzone działałania. Nadciśnienie tętnicze zwiększa zachorowalność i umieralność okołoporodową noworodków-wymuszony przedwczesny poród, wewnatrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, zagrażająca rzucawka.Ciąża jest okresem wzmożonej retencji sodu, dlatego nadciśnienie tętnicze występuje częściej u ciężarnych z cukrzycą. Dlatego tak ważna jest kontrola wartości ciśnienia u kobiety ciężarnej z cukrzycą.
Zmiana warunków anatomicznych spowodowana powiększająca się macicą u kobiety ciężarnej może być czynnikiem powodującym zastój moczu. W cukrzycy-często stwierdza się w moczu glukozurię i mikroalbuminurię. Wszystko to przyczynia się do zwiększonej zapadalności na zakazenia dróg moczowych. Dlatego kontrola diurezy informuje o zachowaniu prawidłowych funkcji ukł. moczowego i dobrym stanie pacjentki.
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej .
Wyrównanie zaburzeń i kontrola glikemi .
• Zbadanie glikemi na czczo .
• Kontrola poziomu cukru we krwi przez pacjentkę.
• Kontrola przemiany materii:
• badania laboratoryjne:stężenie glukozy i glikolizowanej
hemoglobiny,
• dieta, ruch,
• leczenie insuliną,
• Zapewnienie wizyty u diabetologa.
Pomiary glikemii ciężarne powinny wykonywać same za pomocą przenośnych glukometrów, po przeszkoleniu przez pielęgniarke diabetologiczną. Pomiary powinny być wykonywane co bajmniej 4 razy na dobę w cukrzycy ustabilizowanej, częściej natomiast w niewyrównanej lub chwiejnej . U ciężarnych stosujących insulinę powinno się okresowo kontrolować glikemię także w nocy.
Celem postępowania medycznego jest uzyskanie stężeń glukozy we krwi na poziomie 60-120 mg%. Oznaczenie glikozowanej hemoglobiny pozwala kontrolować długotermionową skuteczność prowadzenia przemiany materii.
Należy zwócic uwagę pacjentki na równomierne rozłożenie wysiłu fizycznego w czasie ustalania dawek insuliny i po ich ustaleniu. Ciężarna powinna dążyć do podaży 30kcal/kg mc., przy czym 15% podanej energii powinno stanowić białko a 50% węglowodany. Równiez ciężarne chore na cukrzycę powinny starać się, aby podczas ciąży przyrost masy ciała wyniósł 11-12kg.
Ustawienie przemiany węglowodanów, może być podjęte i kontrolowane przez pacjentkę i pod nadzorem lekarza. Często preferowana jest zwykła insulina, możliwe jest jednak stosowanie indywidualnych schematów leczenia i indywidualne dobieranie rodzajów insulin. Jeżeli za pomocą konwencjonalnej wzmożonej terapii insulinowej nie udaje się osiągnąć stężeń glukozy zblizonych do prawidłowych-można zastosować pompę insulinową.
Brak wiedzy pacjentki na temat cukrzycy w ciąży.
1. Szeroka edukacja na temat cukrzycy w ciąży.
• Krótki instruktaż jak podawać insulinę - nauka posługiwania się Penem.
• Wskazanie miejsc wstrzyknięć insuliny.
• Nauka kontrolowania podaży odpowiedniej ilości insuliny.
• Edukacja o preparatach insulinowych Poinformowanie pacjentki o powikłaniach cukrzycy.
• Wyjaśnienie co to jest hiperglikemia i hipoglikemia i jakie są jej objawy.
• Wyjaśnienie ciężarnej celu diety cukrzycowej i na czym ona polega.
• Poinformowanie pacjentki, że Pen jest półautomatycznym urządzeniem, maksymalnie upraszczającym czynności związane z przygotowaniem i podniem insuliny, jednoczesnie zwiększającym precyzję jej dawkowania. Do wstrzykiwacza może być stosowany tylko specjalny rodzaj fiolek (naboje, wkłady) – w górnej częsci zaopatrzony w gumowy korek, w dolnej w kauczukowy tłok. W niektórych Penach insulinę dawkuje się za pomocą wielokrotnego naciskania i zwalniania nacisku w innych natomiast ustawia się zaleconą dawkę w okienku wstrzykiwacza i wprowadza całość dawki jednym naciśnięciem. Ważne jest również to, że wkładu nie zmienia się po każdym użyciu, tylko wówczas gdy jego zawartość się wyczerpie.
•
• Umiejętność dobrej podaży isuliny jest bardzo ważna w cukrzycy, zwłaszcza u ciężarnej, gdyż wahania cukru we krwi mają niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka (wady rozwojowe, makrosomia, zespół zaburzeń oddychania, niedotlenienie okołoporodowe). Dlatego istotna jest odpowiednia, wystarczająca i umiejętna nauka ciężarnej zasad podawania inuliny oraz w razie potrzeby wielkokrotna wizyta u diabetologa w celu ustalenia odpowdniej dawki.
Ważna jest także wiedza pacjentki, gdzie najszybciej wchłania się insulina (brzuch) a gdzie wolniej (ramię, udo).
• Należy poinformować pacjentkę, że powinna przyjmować insulinę 30min przed posiłkiem, chyba że diabetolog zaleci inaczej.
• Intotne są także zasady przechowywania inuliny-poinformowanie pacjentki, że insuliny nie podaje się jeśli zamarzła, jest ona do wyrzucenia a insulinę w domu można przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8st. C, może ona być otwarta 21-28 dni.
Przekazanie wiedzy pacjentce, że powikłaniem cukrzycy w ciaży jest przedewszystkim wielowodzie z możliwymi następstwami: przedwczesne peknięcie pęcherza płodowego, poród przedwczesny, wypadnęcie pępowiny,osłabienie czynności skurczowej, nieprawidłowe położenia płodu, obfite krwawienia poporodowe. Natomiast jednym z najgroźniejszych powikłań są zgony wewnatrzmaciczne płodów.
Istotne jest to także aby ciężarna potrafiła rozpoznać objawy hipoglikemii (niedocukrzenie krwi-za duża dawka insuliny) i hiperglikemii (za wysoki poziom cukru-za mała dawka insuliny). Znając podstawowe objawy ciężarna może przeciwdziałać np. śpiączce cukrzycowej.
• Istotne jest aby ciężarna była także dobrze poinformowana i wyedukowana z zakresu żywienia w cukrzycy. Dba bowiem ona nie tylko o swoje zdrowie ale także i zdrowie i życie swego dziecka. Powinna ona wiedzieć, że dieta jest indywidualna, trzeba bowiem brać pod uwagę takie czynniki jak: wiek, płeć, masę ciała, wzrost, wysiłek fizyczny, choroby współistniejące. Należy wyjaśnić ciężarnej cel diety (obniżenie stężenia glukozy we krwi, poprawa metabolizmu, ograniczenie lub wykluczenie z żywienia: glukozy, sacharozy, fruktozy, zwiększenie podaży węglowodanów złożonych - skrobia, owoce, warzywa, utrzymanie glikemii na stałym poziomie, zapobieganie hipo- i hiperglikemii, obniżenie masy ciała i poziomów tłuszczy, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zapobieganie powikłaniom)
• Wizyta u diabetologa powinna zawierać w sobie dokładna i rzetelną edukację cieżarnej- wyjaśnienie co oznacza indeks glikemiczny itp.
Otyłość pacjentki (BMI=30)
Edukacja w zakresie powikłań otyłości w ciąży
Zrozumienie przez pacjentkę potrzeby zminimalizowania masy ciała, zmiany stylu życia i żywienia.
Edukacja na temat powikłań otyłości w czasie ciaży, porodu i połogu
Rozmowa na temat potrzeby schudnięcia pacjentki.
Zapewnienie kontaktu z grupą wsparcia osób otyłych.
Zapewnienie kontaktu z dietetykiem.
U kobiet z nadmierną masą ciała znacznie częściej stwierdza się stany naglące oraz powikłania ciąży, porodu i połogu. U kobiet tych przeciążony jest układ krążenia – zwiększona jest objętość wyrzutowa serca (każde 100 g zgromadzonej tkanki tłuszczowej zwiększa ją o 30-50 ml/min), praca serca ulega przyśpieszeniu, częstsze są także wahania ciśnienia tętniczego krwi. U otyłych pacjentek częściej występują infekcje ran lub rozejście się powłok brzusznych, otyłe ciężarne częściej też rodzą duże dzieci. Ponadto otyłość predysponuje do cukrzycy, wad serca, kamicy pęcherzyka żółciowego, żylaków podudzi oraz dusznicy bolesnej . Nadciśnienie tętnicze występuje w przebiegu ciąży częściej u kobiet otyłych. Dochodzi do częstych powikłań ciąży u tych kobiet – krwawień i porodów przedwczesnych. W tych przypadkach dochodzi także do powikłań porodu i połogu – większość porodów kończy się cesarskim cięciem, głównie z przyczyn nadciśnienia, stanu przedrzucawkowego czy większej ilości tkanki tluszczowej w miednicy mniejszej, dwukrotnie wyższe jest ryzyko zgonu kobiet w porównaniu z kobietami szczupłymi. Operacyjne zakończenie porodu naraża kobietę na większe ryzyko infekcji. Zaobserwowane jet również ryzyko zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (trzykrotne zwiększone ryzyko w porównaniu z kobietami o prawidłowym BMI), zapalenia pęcherzyka żółciowego, raka błony śluzowej macicy oraz sutka. Zaznacza się także, że kobiety z BMI >30 kg/m² częściej rodzą dzieci z wadami układu nerwowego, pokarmowego, wadami serca czy przepukliną pępkową. Wszystkie te wiadomości pozwolą zrozumieć ciężarnej że prawidłowa masa ciała jest też bardzo ważna w czasie ciąży i pomogą jej w zminimalizowaniu masy ciała.
Wizyta u dietetyka pozwoli na ustaleniu takiej diety, która nie tylko pozwoli na schudnięcie ale także będzie odpowiednia w cukrzycy.
Obawa pacjentki o stan zdrowia dziecka
Zmniejszenie lub zlikwidowanie obaw pacjentki
Rozmowa z pacjentką na temat możliwych powikłań u dziecka związanych z cukrzycą.
Zapewnienie wsparcia.
Osłuchanie tętna dziecka za pomocą detektora lub aparatu KTG oraz obraz dziecka za pomoca aparatu USG.
Zapewnienie kontaktu z psychologiem.
W razie potrzeby zapewnienie kontaktu z lekarzem.
Rozmowa z pacjentką wyjasni jej wątpliwości i obawy. Pozwoli jej zrozumieć stan zdrowia dziecka, możliwe powikłania i jak im przeciwdziałać. Wszytsko to sprawi, że niepokój ciężarnej zmniejszy się-co także dobrze wpłynie na dziecko.
Znalezienie tętna dziecka za pomocą detektora, tak aby kobieta je usłyszała, będzie czynnikiem sprzyjającym a nawet likwidującym niepokój ciężarnej. Aby sprawdzić czy dziecko jest zdrowe, należy przeprowadzić także badanie USG. Badanie to, jeżeli tylko wynik będzie prawidłowy-powinno skutecznie pozbawić pacjentkę obaw.
urszula.koziel