Klinika Psychiatrii AMB
Kierownik: dr n. med. Szulc
Adiunkt: dr n. med. D. Juchnowicz
Student: Skuriat Alicja
Zalewski Łukasz
Nazwisko i imię: Halina K.
Data urodzenia: 9 grudnia 1931
Zawód : rolnik
Miejsce zamieszkania: Niewolica Nargilewska Kolonia
Data rozpoczęcia obserwacji: 15.02.2006
Rozpoznanie: Nawracające zaburzenia depresyjne[F33] z epizodem psychotycznym
I. Wywiad przedmiotowy:
76 – letnia pacjentka, zamężna, rolniczka, obecnie na rencie, zamieszkała w Niewolicy Nargilewskiej. O rodzicach nic niewiadomo-pacjentka nie pamieta . Ma jedną siostrę lat 82 zdrowa, i trzech braci, dwóch nie żyje(jeden z nich chorował na padaczkę), trzeci lat 79, zdrowy. Ma troje dzieci, syn i dwie córki, zdrowi.
Pacjentka nie pamięta okresu dzieciństwa. Uczęszczała do szkoły podstawowej, nie pamięta ile klas skończyła, brak kłopotów z nauką. Zawsze była cicha i spokojna.
Pacjentka nie pali papierosów i nigdy nie paliła, alkohol tylko okazyjnie w małych ilościach, nie była karana.
Obecnie źródłem utrzymania jest renta pacjentki i jej męża, z którym mieszka w domku jednorodzinnym.
Odnośnie dolegliwości ze strony poszczególnych narządów i układów podaje bóle podudzi i uczucie ich rozpierania oraz bóle głowy.
Choroba zaczęła się około 40 lat temu, „ jak dzieci chodziły do podstawówki”. Pacjentka nie pamięta kiedy pierwszy raz trafiła do kliniki. Wielokrotnie razy hospitalizowana w szpitalu psychiatrycznym, gdzie często przebywała przez wiele miesięcy. Między hospitalizacjami leczona ambulatoryjnie. Obecnie przebywa w klinice od 19 września 2007r. do której przywiózł ją mąż. Pacjentka zgłasza: smutek, zamyślenie, brak nastroju, utrata zadowolenia i zainteresowań, „zaniedbuje obowiązki domowe”, „mało energii”, „szybko się męczę”, lęk przed ludźmi, kłopoty ze snem , brak apetytu, „czuje się niepotrzebna”.Nie widzi różnicy między pobytem w domu a szpitalem-,,tak samo w domu i tu”.
Kilkanaście lat temu epizod urojeniowy, „że lekarz jest podstawiony”.
II. Badanie psychiatryczne ( Status psychicus praesens):
Zachowanie się i napęd psychoruchowy: mało ruchliwa, zachowanie posłuszne, spokojne,
Wyraz twarzy: zgnębiony, mimika niezbyt żywa
Nastrój: przygnębiony, afekt napięty, drażliwy,
Struktura osobowości: zubożenie
Pamięć: zdolność przypominania, luki pamięciowe,
Uwaga: zachowana
Orientacja: w czasie, miejscu, otoczeniu, sytuacji własnej zachowana
Czynności myślowe: zwolniony tok myślenia,
Mowa: małomówna, cicha,
Inteligencja: przeciętna, słownik chorej zubożały
Poczucie choroby: dostateczne
Uczuciowość wyższa: obniżona, stopień uspołecznienie obniżony, brak zainteresowań
III. Badanie przedmiotowe:
Temperatura ciała 36,5oC
RR 130/85
Liczba oddechów 13/min
Stan ogólny – dobry
Skóra - barwy różowej, prawidłowo ucieplona bez wykwitów patologicznych
Tkanka podskórna - prawidłowo rozwinięta
Układ kostno – stawowy - zgodnie z wiekiem, ruchomość w stawach ograniczona
Obwodowe węzły chłonne –niepowiększone
Głowa- kształtna, opukowo niebolesna, szpary powiekowe równe, oczy osadzone prawidłowo, źrenice równe symetryczne, prawidłowo reagują na światło; nos drożny obustronnie; skrawki uszne niebolesne
Jama ustna - śluzówki różowe, bez zmian patologicznych, język symetryczny, ruchomy prawidłowo, bez nalotów patologicznych
Szyja - ruchoma prawidłowo, tarczyca niepowiększona.
Klatka piersiowa - wysklepiona prawidłowo
Płuca - odgłos opukowy jawny, granice w normie, nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy
Serce - granice w normie, akcja miarowa o częstości 68/min, tony średniogłośne o prawidłowej akcentacji
Brzuch - wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, niebolesny, bez oporów patologicznych; wątroba nie powiększona, śledziona niedostępna badaniem palpacyjnym; perystaltyka zachowana; objaw Blumberga ujemny, objawy otrzewnowe ujemne, Objaw Goldflama obustronnie ujemny
Badanie neurologiczne:
-Czaszka średnimiarowa, symetryczna, brak bolesności opukowej
-n.I chora czuje zapachy obustronnie, jednakowo
-n.II ostrość wzroku prawidłowa , pole widzenia prawidłowe
-n.III,IV,VI Gałki oczne osadzone prawidłowo, szpary powiekowe równe, spojówki wilgotne, różowe, twardówki i rogówki b/z, źrenice równe, symetryczne odruchy źreniczne prawidłowe.
Objawy Mobiusa, Graefego, Kochera, Popowa ujemne.
-n.V Bolesności uciskowej miejsc wyjścia gałęzi nerwu V na twarz nie stwierdza się, czucie dotyku, bólu temperatury –prawidłowe , odr. rogówkowy , spojówkowy prawidłowy. Ruchomość żuchwy, napięcie mm. żwaczy, odr żuchwowy prawidłowe
-n.VII fałdy nosowo-wargowe symetryczne , marszczenie czoła, zaciskanie oczu szczerzenie zębów prawidłowe
-n.VIII chory słyszy szepty z odległości 6 metrów
-n.IX,X podniebienie miękkie symetryczne , ustawienie języczka w linii pośrodkowej. Połykanie, fonacja – prawidłowe. Odruchy podniebienne – prawidłowe.
-n.XI napięcie mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego, unoszenie barków obustronnie prawidłowe.
-n.XII język symetryczny, ruchomość prawidłowa
Kończyny górne :
1)zmian troficznych , blizn , zaników nie stwierdza się
2) ułożenie kończyn dowolne
3) ruchy czynne we wszystkich stawach ograniczone
4)ruchy bierne prawidłowe
5)siła mięśniowa – obustronnie osłabiona
6)napięcie mięśniowe – obustronnie osłabione
7) odruchy głębokie z kk. Górnych – obustronnie , prawidłowe
8)odruchów patologicznych - nie stwierdza się
9) czucie powierzchowne bólu, dotyku, temperatury –prawidłowe
10) próby zbornościowe – prawidłowe
Tułów:
Czucie powierzchowne na tułowiu (ból, dotyk , temperatura) – prawidłowe
Odruchy brzuszne skórne górne, środkowe i dolne – symetryczne
Kończyny Dolne:
1)zmiany troficzne lekkie na obu kończynach - blizn , zaników nie stwierdza się
3) ruchy czynne we wszystkich stawach prawidłowe
7) odruchy głębokie z kk. dolnych – obustronnie , prawidłowe
10) rzepko- i stopotrząsu nie stwierdza się
11)odr. Babińskiego obustronnie ujemny
12) próby zbornościowe ( próba pięta – kolano ) prawidłowe
Objawy oponowe:
1)objaw sztywności karku - brak
2)obj. Kerniga, Brudziński górny , Flateau nie stwierdza się
Próba Romberga – ujemna
Chód spowolniony z powodu bólu
1) Choroba dwubiegunowa:
- przebyty epizod maniakalny lub hipomaniakalny w wywiadzie
2) Zespół paranoidalny:
• jest jednym z rodzajów psychozy
• może wystąpić na przykład: w schizofrenii, po narkotykach ( na przykład po amfetaminie)
• u niektórych osób występuje raz w życiu (tak bywa w kilkunastu procentach przypadków), u niektórych osób może powracać
• omamy zwłaszcza słuchowe - czyli głosy i dźwięki nie pochodzące z od realnych ludzi. Można słyszeć głosy w głowie lub głosy dobiegające z otoczenia. Omamy są przeżywane tak samo, jakby były głosami prawdziwych osób. Wywołują także reakcje uczuciowe. Czasami niektórzy robią coś pod wpływem głosów
• urojenia czyli nieprawdziwe przekonania, o strukturze paranoidalnej i różnorodnej treści; zwłaszcza urojenia odsłonięcia, oddziaływania, zmiany osoby i odnoszące
• zaburzenia aktywności, rozgraniczenia, tożsamości
• zaburzenia myślenia – zubożenie myślenia, spłycenie uczuciowości, ograniczenie aktywności z niedostosowaniem, ambiwalencją i tendencją do autystycznego wycofania
• dezintegracja osobowości
• zaburzenia spostrzegania (zmiany poczucia schematu ciała, czasu i przestrzeni), zaburzenia nastroju ( lęk, mania, depresja, dysforia)
• emocjonalne i myślowe rozchwianie - pojawia się często. Różne wątki wypowiedzi i różne uczucia występują zmiennie, nie zawsze łączą się ze sobą logicznie; na przykład: ktoś mówi o rzeczach smutnych i uśmiecha się; wypowiada sprzeczne zdania: raz mówi coś, a po chwili coś zupełnie przeciwnego do tego, co powiedział poprzednio.
• nie wszystkie objawy występują u wszystkich osób chorych; może nie pojawić się jakiś jeden konkretny objaw, a zaistnieją pozostałe; na przykład: chory nie ma omamów słuchowych (czyli głosów) ale ma pozostałe objawy - wtedy także rozpoznaje się zespół paranoidalny; nawet jeżeli jest kilka, a nie wszystkie wymienione wyżej urojenia, to rozpoznajemy zespół paranoidalny
• przewlekły, nawracający przebieg
3) Zaburzenia schiziafektywne:
• trzy podstawowe postacie przebiegu psychozy schizoafektywnej wg. WHO
a) maniakalny (F25.0)
b) depresyjny (F25.1)
c) mieszany (F25.2)
• w typie maniakalnym i depresyjnym musi być wyraźnie obecny co najmniej jeden, a lepiej dwa typowe objawy schizofrenii, które łączą się jednocześnie z objawami maniakalnymi (podwyższony nastrój, idee wielkościowe, zwiększenie napędu) lub depresyjnymi (utrata zainteresowań, poczucie winy, pesymistyczne perspektywy na przyszłość)
• w mieszanych zaburzeniach schizoafektywnych występują jednocześnie objawy maniakalne i depresyjne lub ich nagłe zmiany
• Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych wymienia także inne zaburzenia schizoafektywne (F25.8) oraz zaburzenia schizoafektywne nieokreślone (F25.9).
• Jednoczesne lub zrównoważone ilościowo lub chronologicznie występowanie objawów typowych dla chorób afektywnych i schizofrenii
• nawracający przebieg przedzielony okresami remisji
• choroba rozpoczyna się zwykle na początku czwartej dekady życia
• z czasem wzrasta liczba zaostrzeń u części chorych
19 marzec 2007: Pacjentka przygnębiona, spowolniała ruchowo. Nawiązuje kontakt wzrokowy, jest małomówna, udziela krótkich, zdawkowych odpowiedzi. Mówi bardzo cicho, szeptem. Wykazuje zaburzenia pamięci w postaci luk pamięciowych. Przerywa rozmowę, tłumacząc się złym samopoczuciem („wszystko boli”). Nie ma myśli samobójczych.
20 marzec 2007: Pacjentka spowolniała ruchowo, małomówna, smutna, niechętnie odpowiada na zadawane pytania(„męczą mnie te pytania”),
26 marzec 2007: pacjentka niechętnie poddała się badaniu, szybko się meczy rozmową, małomówna, zdenerwowana-gryzła paznokcie
1) Leczenie farmakologiczne:
- leczenie ambulatoryjne lub szpitalne, jeśli jest możliwe leczyć chorego w warunkach domowych (naturalne środowisko chorego)
- grupy stosowanych leków:
a) TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) np. amitryptylina, dezipramina, imipramina
b) selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny np. wenlafaksyna, milnacipran
c) SSRI ( selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) np. fluoksetyna, paroksetyna, sertralina
d) selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny np. Reboksetyna
e) selektywne odwracalne inhibitory MAO-A np. Moklobemid
f) inne: maprotylina, mianseryna, mirtazapin
2) Leczenie biologiczne
- elektrowstrząsy
- fototerapia
- całkowita deprywacja snu
3) Leczenie psychologiczne
- psychoterapia dynamiczna
- terapia małżeńska lub rodzinna
- psychoterapia interpersonalna
- terapia kognitywno-behawioralna
Dr.Rockit