GOSPODARKA WAPNIOWO-FOSFOROWA
Zaburzenia gospodarki przebiegają z hiperkalcemią:
· Pierwotna niewydolność przytarczyc,
· Choroby nowotworowe,
· Tyreotoksyloza,
· Zespół Barnett’a,
· Rodzinna hiperkalcemia z hiperkaliemią.
Hiperkalcemia – to stan, w którym stężenie wapnia zjonizowanego w osoczu przekracza wartość referencyjną lub w którym stężenie wapnia całkowitego przekracza wartość 2,75 mmol/l.
Najczęstsze przyczyny hiperkalcemi:
· 35% pierwotna nadwrażliwość przytarczyc,
· 55% nowotwory,
· 10% inne.
Objawy:
· Zaburzenia psychiczne,
· Osłabienie siły mięśni,
· Brak łaknienia, wymioty, zaparcie,
· Polinuria – niewrażliwość kanalika dystalnego na ADH, zmniejsza resorbcję sodu i wapnia przez wstępującą część pęczka Henlego,
· Kamica nerkowa – przekroczenie iloczynu rozpuszczalności,
· Częstoskurcz, niemiarowość serca,
· Często nadciśnienie.
Pierwotna nadczynność przytarczyc – spowodowana jest nadmierną sekrecją PTH przez jeden lub wiele gruczołów przytarczyc ich następstwem jest zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforowej.
Przyczyny nadmiernej sekrecji PTH:
· Napromieniowanie,
· Defekt genów kontrolujących wzrost komórek przytarczyc, ekspresja PT, receptor wapniowy,
Następstwa działania parathormonu (PTH):
· Zwiększona sekrecja PTH doprowadza do hiperkalcemii jako efekt działania na:
o Nerkę:
§ Wzrost resorpcji wapnia,
§ Wzrost wydalania fosforu,
§ Zwiększenie syntezy witaminy D3,
o Kości: wzrost resorpcji kości – zwiększenie aktywacji osteoblastów,
o Jelita: zwiększone wchłanianie wapnia.
Typowe skutki działania parathormonu:
· 30% hiperkalcemia,
· 20-30% kamica nerkowa,
· 5% zwapnienie tkanek miękkich,
· Wrzody żołądka i dwunastnicy.
Choroby nowotworowe:
Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem zwiększonego uwalniania wapnia z kości pod wpływem PTH-rP lub innych czynników np. cytokin.
Humoralna hiperkalcemia nowotworowa jest specyficznym zespołem klinicznym, który jest wynikiem produkcji przez komórki nowotworowe PTH-rP, które wpływają na funkcję kości i nerek.
Substancja PTH-rP działa poprzez receptory dla PTH/PTH-rP:
· Wzrasta wydalania z moczem o AMP,
· Wzrasta fosfaturia,
· Wzrasta resorpcja kości,
· Nie stymuluje wytwarzania witaminy D3,
· Nie stymuluje reabsorbcji wapnia przez nerkę,
· Nie zwiększa wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego.
Zespół HHM rozwija się w przebiegu;
· Większości nowotworów płasko nabłonkowych,
· Nowotworów nerek,
· Rzadziej nowotworów sutka.
Choroby nowotworowe z przerzutami do kości:
Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem lokalnych zmian odteolitycznych kości jako skutek przerzutów nowotworowych.
Przerzuty nowotworowe do kości powstają w schorzeniach nowotworowych hematologicznych oraz nowotworach litych, najczęściej płuc, sutka, gruczołu krokowego.
Tyrfotoksykoza – zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej w treotoksydozie są efektem podwapniowej resorpcji kości pod wpływem zwiększonej selekcji tyrolmyny i trójjodotryny.
Skutki zwiększonej resorpcji kości:
· Podwyższone stężenie wapnia w osoczu,
· Supresja PTH,
· Zwiększenie nerkowej reabsorpcji wapnia,
· Spadek stężenia witaminy D3 w osoczu,
· Zwiększony obrót kostny,
· Osteopemia.
Zespół Burnett,a – zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej są efektem spożywania przetworów mlecznych bogatych w łatwo przyswajalny wapń oraz jednoczesnego przyjmowania leków alkalizujących. Podobny efekt powoduje przyjmowanie węglanu wapnia zawierają oba czynniki potrzebne do rozwoju zespołu Burnett’a.
Patofizjologia:
· Podawanie leków alkalizujących – alkaloza,
· Dieta wysokowapniowa – hiperkalcemia supresja PTH,
· Spadek PTH – zwiększa resorpcję polisymalzy HCO3, nasilenie alkalozy,
· Spadek PTH – hiperfosfatemia,
· Hiperkalcemia i hiperfosfatemia – kalcyfikacja nerek i rozwój niewydolności nerkowej,
· Hiperkalcemia – nefrogenna mocznikowa prosta.
Rodzinna hiperkalcemia i hiperkaliemia:
Patofizjologia – defekt receptora CaR, podwyższenie progu wrażliwości komórek przytarczyc na stężenie wapnia zewnątrzkomórkowego.
Skutki:
· Hiperkalcemia – stężenie PTH normalne,
· Hiperkalcuria – inaktywacja CaR – wzrost reabsorpcji wapnia,
· Objawy kliniczne hiperkalcemi w FHH są nie charakterystyczne,
· Należy odróżnić zaburzenia od nadczynności przytarczyc.
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej przebiegającej z hipokalcemią:
- Pierwotna niedoczynność przytarczyc
- Rodzinna hipokalcemia z hipokalcurią
- Rzekoma nadczynność przytarczyc
- Krzywica i osteoporoza
Hipokalcemia: stan, w którym stężenie Ca zjonozowanego w osoczu jest niższe niż wartość referencyjne lub w którym stężenie Ca całkowitego (skorygowanego) ma wartość niższą od 2-10mml/l.
Najczęstsze przyczyny hipokalcemii:
1. niski poziom PTH:
a) niedoczynność przytarczyc jako efekt:
- aplazji przytarczyc
- obecności autoprzeciwciał
- hipomagnezemia
- chirurgiczny
b) rodzinna hipokalcemia z hiperkalcurią
2. wysoki poziom PTH:
a) rzekoma nadczynność przytarczyc
b) wtórna niedoczynność przytarczyc
3. inne
a) sekwencji jonów Ca (ostre zapalenie trzustki, infuzja EDTA)
- zaburzenia psychiczne (niepokój, splątanie, psychoza) → nadpobudliwość przewodnictwa nerwowego
- tężyczka, skurcze palców, powiek, krtani →wzrost pobudliwości nerwów mięśniowy
- pląsawica, parkinsonizm→ zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
- skórne zmiany wypryskowe
- zwapnienia tkanek miękkich, łamliwość paznokci- hiperfosfatemia
- ↓kurczliwości mięśnia sercowego, przedłużonego odcinka QT → zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
- spadek ciśnienia (często)
Pierwotna niedoczynność przytarczyczna:
Spowodowana jest niedostateczną sekrecję PTH dla utrzymania normalnego stężenia Ca w płynie pozakomórkowym, zmniejszona sekrecja PTH doprowadza do hipokalcemii na skutek:
a) nerka:
- obniżona resorbcja Ca
- niskiego wydalania fosforanu
- zmniejszenie syntezy witaminy D3
b) kość:
- zmniejszona resorbcja kości
c) jelita:
- obniżenie wchłaniania Ca
d) skóra:
- zwapnień
Objawy kliniczne- typowe dla hiperkalcemi
Rodzaje hipokalcemi z hiperkalcurią:
Jest wynikiem defektu receptoru Ca (CaR), obecnego między innymi w komórce przytarczyc, występują części pętli Henlego oraz kanalika zbiorczego.
- defekt receptoru CaR (mutacja aktywności) –obniżenie progu wrażliwości komórek przytarczyc na stężenie Ca zewnątrzkomórkowego
- hipokalcemia- stężenie PTH normalne
- aktywność CaR- obniżenie resorbcji Ca → hiperkalcuria
Rzekoma niedoczynność przytarczyc:
Wywołana jest niewrażliwością narządów na działanie PTH oraz zwiększenie sekretyny, PTH.
Przyczyny:
- defekt receptorów (typ I) lub defekt poza receptorowy (typ II)
Charakterystyczne objawy kliniczne:
- anomalie kostne
- niski wzrost
- otyłość
- okrągła twarz
- Rtg - zwapnienia w skórze, torebkach stawowych
Wtórna nadczynność przytarczyc:
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w przewlekłej niewydolności nerek doprowadzają do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc.
Zmiany kostne, podczas wtórnej nadczynności przytarczyc, manifestują się:
- zwiększonym obrotem kostnym
- wzrostem aktywności osteoklastów
- nieprawidłową mineralizacją kości (brak witaminy D3)
- są znacznie silniejsze aniżeli w pierwotnej nadczynności przytarczyc
Skutek:
- zwłókniające zapalenie kości
Stężenie PTH jest 5-10 krotnie wyższe podczas wtórnej aniżeli pierwotna nadczynność przytarczyc.
Przyczyna:
- wzrost sekrecji PTH doprowadza do hiperplazji przytarczyc
Krzywica i osteomalacja:
- niedobór witaminy D3
- niedobór Ca w diecie
Krzywica- upośledzenie mineralizacji macierzy kostnej albo w fazie wzrostu i dojrzewania.
Osteomalacja- upośledzenie mineralizacji macierzy kostnej ukształtowanego kośćca.
Patofizjologia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej:
- podczas krzywicy- niedobór witaminy D3 potrzebnej do syntezy 1,25 (OH)2D3
- podczas osteomalacji - zarówno niedobór Ca w diecie jak i/lub niedobór witaminy D3:
o hipokalcemia
o zwiększona sekrecja
Objawy kliniczne:
- zniekształcenie kośćca
- upośledzenie wzrostu i podatności na załamania u dzieci
- u starszych- bóle i kruchość oraz podatność kości na złamania
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej przebiegającej z normokalcemią:
Stan kliniczny, w którym poziom Ca całkowitego i skorygowanego w osoczu znajdującego się w granicach wartości prawidłowych 2.10-2.75mmol/l.
Osteoporoza:
Choroba metaboliczna kości polegając na:
- zmniejszenie masy kości
- zmniejszenie niekorzystnej architektury kostnej
- zwiększenie kruchliwości
- podatność tkanki kostnej na złamania
Osteoporoza pierwotna:
Występująca w postaci:
1) ...
scared