1.1. WST�P Ortopedia jest dzialem medycyny, kt�ry zajmuje si� profilaktyk� oraz leczeniem wrodzonych i nabytych zaburze� narz�du ruchu. Pomimo �e z niekt�rymi stosowanymi do dzi� metodami post�powania mo�na si� zetkn�� w papirusach egipskich i pismach Sumer�w, jej nazwa zosta�a wprowadzona dopiero w roku 1741 przez N. Andry. Pocz�tkowo g��wnym zadaniem ortopedii bylo kszta�towanie poprawnej budowy cia�a. Obecnie, wraz z wprowadzeniem coraz nowocze�niejszych technik diagnostycznych oraz metod leczenia zachowawczego i operacyjnego, jej zakres dzialania uleg� znacznemu rozszerzeniu i obejmuje leczenie: wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotwor�w, uszkodze� urazowych oraz wielu innych chor�b upo�ledzaj�cych struktur� i funkcj� narz�du ruchu. W czasie leczenia musimy zawsze mie� na uwadze, i� jego podstawowym celem jest przywr�cenie pelnej sprawno�ci chorego i zapobieganie trwa�emu kalectwu. Wielokrotnie wymaga to wsp�pracy z innymi specjalistami (pediatrami, neurologami, reumatologami, rehabilitantami). Leczenie chor�b ortopedycznych musi zawsze by� kompleksowe i poza zabiegiem operacyjnym wymaga dlugotrwalego i systematycznego usprawniania oraz zaopatrzenia w odpowiedni sprz�t ortopedyczny (kule, laski, ortezy, gorsety, szyny, protezy). Na wszystkich jego etapach konieczna jest akceptacja oraz aktywna wsp�praca ze strony chorego. Pacjent zawsze powinien zosta� poinformowany nie tylko o stosowanej terapii, ale r�wnie� o ewentualnych powiklaniach. BADANIE ORTOPEDYCZNE 1.2.1 WIADOMO�CI OG�LNE Celem badania ortopedycznego jest dostarczenie informacji niezb�dnych do postawienia wla�ciwego rozpoznania. Sklada si� ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (og�lnego oraz ortopedycznego), kt�re wykonuje si� zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalno�ciach medycznych. Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekun�w. Umo�liwia ono okre�lenie wieku i zawodu, rodzaju wykonywanej pracy, �rodowiska oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego. Badanie podmiotowe pozwala na ocen� zaburze� budowy i funkcji narz�du ruchu. Chorego zawsze bada si� na stoj�co i/lub le��co (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny). Badanie ortopedyczne wymaga oceny: - S t a n u o g � 1 n e g o, w czasie kt�rego okre�lamy zar�wno stan og�lny statyczny (u chorych chodz�cych w pozycji stoj�cej, a u niechodz�cych w pozycji le��cej), jak i dynamiczny (bada si� cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwracamy r�wnie� uwag� na budow� ciala, stopie� od�ywienia, proporcje, symetrie i postaw�. - S t a n u o d c i n k o w e g o, w kt�rym okre�lamy: - dlugo�� wzgl�dn� i bezwzgl�dn� ko�czyn g�rnych i dolnych. W tych ostatnich dlugo�� wzgl�dn� stanowi odleglo�� pomi�dzy kolcem biodrowym przednim g�rnym i kostk� przy�rodkow�, a bezwzgl�dn� - odleglo�� pomi�dzy szczytem kr�tarza wi�kszego i kostk� boczn�. R�nica pomi�dzy obiema dlugo�ciami �wiadczy przewa�nie o zmianach patologicznych w obr�bie stawu biodrowego. Stopie� nier�wno�ci czynno�ciowej okre�la si� podk�adaj�c deseczki pod kr�tsz� ko�czyn�, a� do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kr�goslupa l�d�wiowego; - d�ugo�� odcinkow� ko�czyn g�rnych (ramienia, przedramienia, r�k) i dolnych (uda, goleni, st�p) mierzymy w przypadku asymetrii d�ugo�ci bezwzgl�dnej; - obwody ko�czyny g�rnej mierzy si� na wysoko�ci barku, w polowie ramienia, przez lokie�, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek, a dolnej na wysoko�ci kr�tarza wi�kszego, 20 i 5 cm nad rzepk�, przez rzepk�, w najgrubszym miejscu goleni oraz nad kostkami. - S t a n u m i e j s c o w e g o, , w kt�rym oceniamy stan statyczny (zmiany sk�ry, obrysy staw�w, ustawienie poszczeg�lnych odcink�w cia�a, obecno�� dolegliwo�ci b�lowych) i dynamiczny (zakres ruch�w biernych i czynnych w stawach, ruchomo�� patologiczn�, si�� mi�ni, odruchy, dolegliwo�ci b�lowe). W czasie okre�lania zakresu ruchomo�ci czynnej i biernej pomiar odnosimy do pozycji zerowej (wyj�ciowej), kt�ra jest r�na w ka�dym stawie lub odcinku narz�du ruchu (ryc. 1-19). Ustawienie w czasie badania powinno by� nast�puj�ce: - w stawie ramiennym lu�ny zwis ramienia wzdlu� tulowia w pozycji po�redniej pomi�dzy rotacj� zewn�trzn� i wewn�trzn�; - staw lokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdowa� si� w pelnym wypro�cie i zerowej rotacji; - stopa pod k�tem prostym w stosunku do goleni. Punkt zerowy k�tomierza ustawia si� na wysoko�ci osi obrotu stawu, a jego ramiona wzd�u� osi statycznej i dynamicznej. W czasie badania staw�w zwracamy uwag� na: stan sk�ry (np. nadmierne ucieplenie), obrysy, boles�o�� podczas obmacywania, zakres ruch�w biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruch�w (mo�e by� spowodowane patologi� kostn� - nier�wno�ci� powierzchni stawowych, torebkowo-wi�zad�ow�, zbliznowaceniem i przykurczami mi�ni, przerwaniem lub przykurczem �ci�gien), przymusowe ustawienie (np. w zgi�ciu, przywiedzeniu, rotacji), obecno�� p�ynu w jamie stawowej (che�botanie), wyczuwalne lub s�yszalne tarcie powierzchni stawowych. Dla prawid�owej czynno�ci narz�du ruchu konieczne jest zachowanie funkcji mi�ni. Ich si�� oceniamy w skali Lovetta (0 - brak funkcji, 1 - skurcz mi�nia nie powoduje ruchu, 2 - skurcz mi�nia porusza ko�czyn�, gdy znajduje si� w odci��ena, 3 - skurcz mi�nia pokonuje mas� ko�czyny, 4 - skurcz mi�nia wywo�uje ruch przeciw oporowi, 5 - mi�sie� prawid�owy; przy warto�ciach po�rednich mo�na u�y� znaku "+" lub "-"). 1.2.2. BADANIA DODATKOWE Badanie ortopedyczne uzupe�niaj� badania dodatkowe: - laboratoryjne (krwi, moczu, p�yn�w ustrojowych, p�ynu stawowego); - radiologiczne (minimum w dw�ch projekcjach a p i bocznej, a w koniecznych przypadkach zdj�cia celowane, czynno�ciowe, powi�kszone, warstwowe, z kontrastem - np. mielografia, fistulografia); tomografem komputerowym i rezonasem magnetycznym; - densytometryczne; - ultrasonograficzne; - elektromiograficzne i elektrodiagnostyka bod�cowa; - histopatologiczne; - artroskopowe. 1.3. LECZENIE 1.3.1 LECZENIE NIEOPERACYJNE Mo�e by� prowadzone w poradni i w szpitalu, jest uwarunkowane przyj�t� taktyk� post�powania lub stanowi przygotowanie do operacji. W czasie leczenia nieoperacyjnego stosuje si� unieruchomienia zewn�trzne, wyci�gi, redresje, blokady i nak�ucia. 1.3.1.1. UNIERUCHOMIENIE ZEWN�TRZNE Polega na wyl�czeniu ruchu w jednym lub kilku odcinkach narz�du ruchu, co umo�liwia wygojenie uszkodze� tkanek mi�kkich lub ko�ci. W tym celu stosuje si� opatrunki unieruchamiaj�ce (np. gipsowe) i wyci�gi. W�r�d opatrunk�w gipsowych wyr�ni� mo�emy podlu�niki i opatrunki okr�ne (np. but, tutor, opatrunek biodrowy, udowy, przedramienny, ramienny, Desaulta, Velpeau, gorset). Zak�ada si� je zwykle na pod�ci�lce z waty i banda�y, rzadziej na sam� sk�r�. Zawsze nale�y odci��y� wypukle elementy kostne (kr�tarze, rzepk�, pi�t�, okolic� krzy�ow�, klykcie ko�ci udowej i piszczelowej, kostki goleni, �okie�, a tak�e naczynia i pnie nerwowe - zw�aszcza nerw strza�kowy). Bezpo�rednio po urazie ze wzgl�du na mo�liwo�� powstawania obrz�k�w, zaburze� troficznych sk�ry i ukrwienia ko�czyny opatrunki gipsowe powinny by� przeci�te na ca�ej swojej dlugo�ci. Opatrunek gipsowy nie spelnia swojej roli, gdy jest zbyt lu�ny lub obcisly. Po jego zalo�eniu, zwlaszcza bezpo�rednio po urazie, konieczna jest ocena stanu ukrwienia i unerwienia ko�czyny oraz dolegliwo�ci b�lowych. W koniecznych przypadkach nale�y opatrunek przeci��, rozchyli�, zmieni� lub usun��. U dzieci i os�b w podeszlym wieku oraz przy zaburzeniach ukrwienia lub unerwienia, pod opatrunkami mog� powstawa� du�e odle�yny (np. spowodowane zabawkami wprowadzonymi do wn�trza opatrunku) oraz zaniki i przykurcze mi�ni (np. Volkmanna). Wielokrotnie nie sprawiaj� one �adnych lub powoduj� niewielkie dolegliwo�ci, a rozmiar uszkodzenia mo�na oceni� dopiero po usuni�ciu opatrunku. Do unieruchomienia wybranych odcink�w narz�du ruchu stosuje si� r�wnie�: druciane lub metalowe szyny (dora�nie na miejscu wypadku - szyny Kramera, ostatecznie - szyny Zimmera), opatrunki plastikowe i ortezy (ko�nierze Schanza, Campa, Florida, sznur�wki, gorsety, szyny wyci�gowe - np. Thomasa). 1.3.1.2. WYCI�GI W czasie leczenia wykorzystywane s� r�wnie� wyci�gi: - bezpo�rednie, gdy klamr� wyci�gow� mocuje si� do pr�ta metalowego (szpilka Kirschnera, grot Steinmanna) przeprowadzonego przez ko�� (pi�tow�, guzowato�� piszczeli, okolic� nadk�ykciow� uda, wyrostek �okciowy, ko�ci goleni, �r�dstopia i palc�w); - po�rednie, gdy wyci�g jest mocowany klejem, przylepcem do sk�ry lub za pomoc� kamaszka na stopie oraz p�tli Glissona za g�ow�. Wyci�gi umo�liwiaj�: - nastawienie z�amania i utrzymanie od�am�w do uzyskania zrostu kostnego (w z�amaniach wielood�amowych i �r�dstawowych stanowi� mog� element leczenia czynno�ciowego). W czasie ich stosowania koniecznajest sta�a kontrola radiologiczna miejsca z�amania, kt�ra pozwala na regulacj� wielko�ci i kierunku dzia�ania si�y. Wyci�gi mog� by� tak�e stosowane celem unieruchomienia z�amania w fazie przygotowawczej do leczenia operacyjnego; - leczenie z�ama� w przypadku przeciwwskaza� og�lnych lub miejscowych (zapalenia, zmiany troficzne sk�ry) do leczenia operacyjnego; - powolne nastawienie zwichni�� lub podwichni��; - zniesienie przykurcz�w mi�niowych i torebkowo-wi�zad�owych. 1.3.1.3. REDRESJE S� to zabiegi ortopedyczne polegaj�ce na r�cznej korekcji ustawienia stawu. Pozwalaj� one na rozci�gni�cie przykurczonych mi�ni, torebek stawowych lub rozerwanie zrost�w. Nast�pnie stosuje si� zewn�trzne unieruchomienie utrzymuj�ce uzyskan� korekcj� oraz intensywne usprawnianie. Nieumiej�tnie wykonane redresje mog� by� przyczyn�: z�ama� ko�ci i powierzchni stawowych, uszkodze� �ci�gien, odle�yn, krwiak�w, skostnie� oko�ostawowych i wt�rnych przykurcz�w staw�w. Wyr�ni� mo�na redresje: - jednoczasowe, kt�re wykonuje si� w znieczuleniu lub bez znieczulenia w przypadku przykurcz�w oko�o- i �r�dstawowych ...
Yerba_Materka