Wykład 4 - Schizofrenia SWPS 2008.pdf - schizofrenia - leinadr

2008-12-14

Schizofrenia

Kryteria diagnostyczne

schizofrenii ICD-10

1. Co najmniej jedno z następujących

a)Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz

odsłonięcie myśli

b)Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia

lub spostrzeżenia urojeniowe, głosy omamowe

komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta

lub dyskutujące o nim między sobą

c)Utrwalone urojenia innego rodzaju, których

treść jest niedostosowana kulturowo

i całkowicie niemożliwa do zaistnienia

Fundamentalnym szpitalem,

w którym chorzy na schizofrenię

szukają pomocy są umysły innych

ludzi...

Michael Conran

Kryteria diagnostyczne

schizofrenii ICD-10, c.d.

2. Albo, co najmniej dwa z następujących:

a)Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek

zmysłu, jeżeli występują co najmniej miesiąc

i towarzyszą im urojenia.

b)Neologizmy, przerwy i wstawki w toku

myślenia prowadzące do rozkojarzenia.

c)Zachowania katatoniczne.

d)objawy „negatywne” np. apatia, zubożenie

wypowiedzi itp.

Psychoanaliza Freuda

Freudowska koncepcja schizofrenii oscylowała na wymiarze

konfliktowość-deficytowość. Za podstawową charakterystykę

schizofrenii, uznał Freud, utratę kontaktu z ludźmi i innymi

obiektami w świecie zewnętrznym. Energia psychiczna (libido)

w schizofrenii nie jest inwestowana w obiekty zewnętrzne

(kateksja), lecz ulega wycofaniu na siebie samego (dekateksja).

Proces ten to regresja do fazy pierwotnego narcyzmu,

charakterystycznej dla pierwszego okresu życia dziecka, kiedy

nie tworzy ono związków z zewnętrznymi obiektami, a samo dla

siebie jest obiektem. Ego jest owładnięte przez instynkty (id)

Traci kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, co stanowi

o deficycie rozwoju psychicznego w schizofrenii. Wycofanie z

relacji społecznych jest wyrazem konfliktu pomiędzy ego a

światem zewnętrznym . Urojenia i omamy interpretował Freud

jako próbę rekonstrukcji relacji ze środowiskiem, którym chory

na schizofrenię jest sam dla siebie. W ten sposób psychoza jest

nie tylko utratą kontaktu z realnością, ale też konstruowaniem

własnej realności.

Jung

§ Jung jako pierwszy w sposób systematyczny zastosował

psychoanalityczne techniki leczenia do terapii schizofrenii, w klinice

prowadzonej przez Bleulera.

§ Jego wnioski teoretyczne pochodziły z badań porównawczych histerii

i schizofrenii.

§ Posłużył się metodą swobodnych skojarzeń. Stworzył pojęcie

introwersji dla charakterystyki opozycyjnych wobec histerii cech

osobowości chorych na schizofrenię, jak np. „dośrodkowość energii

psychicznej” oraz „obniżenie emocjonalności”. Fascynacja

podobieństwami mitów funkcjonujący w różnych kulturach

doprowadziła do postawienia tezy o istnieniu zbiorowej

nieświadomości, przechowującej wzorce podstawowych doświadczeń

ludzkich-archetypy. Zakładał, że indywidualne obrazy osób

znaczących nie są jedynie rezultatem doświadczeń z tymi osobami, ale

też kulturowych przekazów na temat specyfiki tych relacji. Uważał, że

schizofrenia jest konsekwencją słabości procesów świadomych lub

niezwykłej siły nieświadomości.

§ Za jej istotę przyjął obecność w życiu psychicznym chorego

atawistycznych, konfliktowych wobec aktualnych wzorców

kulturowych, treści archetypicznych

§ Jung zakładał priorytet emocji w życiu psychicznym. Myśli w jego

ujęciu były tylko symptomami emocji.

§ W stosunku do schizofrenii jako pierwszy postawił tezę o istnieniu jej

psychosomatycznych mechanizmów: zaburzenia emocjonalne

powodowały zaburzenia procesów metabolicznych, co skutkowało

uszkodzeniem mózgu.

Sullivan

§ Sullivan, dystansuje się w poglądach od klasycznej psychoanalizy.

§ Przyjął, że człowiek rozwija się w zintegrowaną, niezależną osobę poprzez

relacje z innymi ludźmi, a nie za pośrednictwem wrodzonych instynktownych

pragnień. Za prototypowe dla zaburzonych relacji ze środowiskiem w

schizofrenii uznał zaburzenie interpersonalnych relacji. Wycofanie chorego na

schizofrenię jest pierwotnie interpersonalnym problemem, a dopiero wtórnie

staje się intrapsychiczne.

§ W osobowość dziecka wbudowują się przeżycia rodziców. Lęk, złość,

dezaprobata matki wywołują lęk i dyskomfort u dziecka. Tego rodzaju

doświadczenia są bardzo uszkadzające dla samoposzanowania dziecka i jako

takie ulegają odszczepieniu oraz wyparciu do nieświadomości. Zniekształcone

interpretacje sytuacji uszkadzających samoposzanowanie, w postaci

nieświadomych fantazji, uczestniczą w kolejnych interpersonalnych relacjach

pacjenta. Zniekształcone myślenie, nie konfrontowane z realnością zaburza

kolejne interpersonalne relacje. Wczesnodziecięce doświadczenia wynikające z

niedobrego matkowania warunkują „tajemniczy” wszechogarniający lęk. W

połączeniu z dezaprobatą matki l ęk ten stanowi podłoże koncepcji siebie „ja-

zły”. Tego rodzaju spostrzeżenia są także odszczepiane i stają się „procesami

nie-ja”.

§ Wybuch psychozy jest wynikiem paniki pojawiającej się w konsekwencji

niepowodzeń w odszczepianiu i wyparciu. Panika ta stanowi motywację dla

regresywnych procesów: przewagi świata fantazji, przewagi irracjonalnych

zachowań, jak rytuały i zachowania magiczne.

§ „Zła matka” w tej koncepcji to impresja dziecka, na którą składają się:

indukowanie l ęku oraz niedostateczne zaspokajanie potrzeb.

§ Sullivan uważał, że schizofrenia jest procesem, który może zostać

zapoczątkowany we wczesnym dzieciństwie lub w adolescencji . Postulował

także oddzielenie syndromu klinicznego ograniczonego do objawów

negatywnych, jako choroby organicznej, od psychologicznie uwarunkowanej

„zasadniczej schizofrenii”.

2008-12-14

Klein

§ Człowiek żyje w wewnętrznym świecie zorganizowanym wokół fantazji o

dobrych i złych obiektach. Popędy są redukowane przez nawiązanie relacji z

obiektem. Ego istnieje od urodzenia, (podczas gdy u Freuda kształtuje się w

procesie urealniania instynktownych pragnień) i jego rola polega na

uruchamianiu mechanizmów projekcji, introjekcji i rozszczepienia, które

pozwalają utrzymać relacje z obiektami. Wczesnodziecięce funkcje psychiczne

to gra nieświadomych fantazji z doświadczaną realnością. Fantazje dotyczą

„dobrych”-gratyfikujących potrzeby lub „złych”-frustrujących potrzeby

kontaktów ze sobą i światem. Jeśli niemowlę fantazjujące o piersi matki (co

można obserwować w postaci ruchów ust i palców) zostanie natychmiast

nakarmione, spostrzega, że ono samo (self) i rzeczywistość (obiekt) są dobrzy,

stabilni, potężni. Jeśli nie zostaje nakarmione, powstają w nim fantazje o złym,

prześladującym obiekcie i doświadcza nienawiści silniejszej od miłości.

§ W kształtowaniu się osobowości fundamentalne znaczenie wg Klein mają dwa

okresy rozwojowe, tzw. pozycje, mające miejsce w pierwszym roku życia

dziecka. W pozycji paranoidalno-schizoidalnej dziecko broni się przed „złymi”

obiektami, ale też przed własną nienawiścią i lękiem prześladowczym, wtórnym

wobec w ł asnych fantazji. Obronie sł użą mechanizmy rozszczepienia, projekcji i

introjekcji. Funkcją tych mechanizmów jest pozbycie się nieznośnego

doświadczenia, odseparowanie się czy zdystansowanie od obiektu i w efekcie

wzmocnienie self. Fiksacja na tym etapie rozwoju prowadzi do podatności na

regresję do stanów schizofrenicznych. Po szóstym miesiącu życia rozpoczyna

się pozycja depresyjna, gdy dziecko osiąga zdolność spostrzegania matki jako

całości. Zaczyna zdawać sobie sprawę, że dobre i złe doświadczenia to aspekty

jednego obiektu. Spostrzega też własną zależność od matki i bezradność.

Zaczyna odczuwać zazdrość o innych ludzi. Jego fantazje koncentrują się

wokół matki. Towarzyszą im pragnieniami naprawienia wcześniej

wyrządzonego „zła”, tzn. nienawiści za frustrację jego potrzeb. Tego rodzaju

doświadczenie emocjonalne są podstawą moralności, poczucia winy.

Zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia schizofrenii.

Fairbairn i Guntrip

• Schizoidalne wycofanie z relacji z obiektem spostrzegali jako

podstawowe dla każdej psychopatologii. Wycofanie się ze świata

zewnętrznego i obronę przed nim określali jako powszechną

konsekwencję frustracji wewnętrznych potrzeb człowieka, przez świat

zewnętrzny. Symptomy psychopatologiczne (np. lęki, stany

depresyjne) są wyrazem walki o zachowanie fizycznej egzystencji i

relacji społecznych. Osoba chora na schizofrenię wycofuje się z tej

walki. W teorii relacji z obiektem Fairbairna celem egzystencji nie jest

gratyfikacja potrzeb przez obiekt, lecz sam obiekt. Istotą życia

ludzkiego i rozwoju ego jest relacja z obiektem. Internalizacji ulegają w

tej koncepcji jedynie „złe” obiekty. Dobre podstawowe relacje we

wczesnym dzieciństwie warunkują pamięć o dobrej przeszłości i

przekonanie o możliwości przyszłego posiadania trwałych dobrych

obiektów w świecie zewnętrznym. Zewnętrzne doświadczenie jest

wystarczające do zaspokojenia potrzeb, wobec czego nie ma fantazji,

nie ma też wewnętrznych obiektów.

• Guntrip przyjął, że złe doświadczenia są przechowywane w self jak

„obce ciała”. Przywiązanie do tych wewnętrznych „ złych ” obiektów

powoduje permanentne niezadowolenie, złość, poczucie winy, lęk.

Podobnie jak Klein lokalizuje on początki schizofrenii w pierwszym

roku życia dziecka. Schizofreniczne wycofanie jest konsekwencja

frustracji potrzeb, ale także nieadekwatnych nacisków i oczekiwań.

Fairbairn i Guntrip, cd

Koncepcje humanistyczne

Świat jest przerażającą pustką, gdy nie odpowiada na potrzeby

dziecka, i prześladowcą, gdy wywiera na nie nacisk. Rzeczywistość

spostrzegana jest jako wroga. Dziecko nie mogąc rozwinąć

bezpiecznego poczucia własnej tożsamości powraca do

wcześniejszego stanu. Wycofuje się z relacji z obiektem do wewnątrz.

Elementem wycofania jest rozszczepienie wewnętrznego „złego”

obiektu na pobudzający i odrzucający. Efektem przywiązania do tych

aspektów „złego” obiektu jest rozszczepione ego, prześladujące

własne potrzeby. Potrzeba wycofania się z rzeczywistości i potrzeba

pozostawania z nią w kontakcie muszą być jednocześnie zaspokajane,

by ego mogło przetrwać. Kompromisem między regresją a dążeniem

do relacji z obiektami jest świat wewnętrznych obiektów. Relacja z

wewnętrznymi obiektami jest obroną przed zbyt głęboką regresją

(depersonalizacją). Dezintegracja funkcji psychicznych i urojenia

prześladowcze w schizofrenii są wyrazem ucieczki, przed zagrożeniem

depersonalizacji, do relacji za „złymi” obiektami. Schizofrenia to

obrona przez relację ze „złymi” obiektami.

• W tym rozumieniu patologia życia psychicznego jest raczej

szczególnym wariantem rozwoju, podczas gdy w koncepcjach

psychodynamicznych była regresją do wcześniejszych jego faz.

• Fenomenologicznie zorientowani badacze natury schizofrenii

jak Laing i Kępiński zakładali, że poznanie człowieka chorego

psychicznie wymaga rekonstrukcji świata jego przeżyć.

Rekonstrukcja jest jedyną metodą empatycznego rozumienia

osoby chorego.

• Rozumienie świata choroby stawało się warunkiem koniecznym

wszelkich oddziaływań terapeutycznych. Przyjęli, że objawy

psychopatologiczne odnoszą się bezpośrednio do świata

doświadczeń chorego. Mają w tym świecie swoje znaczenie i

pełnią określone funkcje.

Laing

Schizofreniczny wzorzec przeżywania rzeczywistości kształtuje się w

warunkach rodzinnej mistyfikacji polegającej na zaprzeczaniu, przez

przyszłego pacjenta elementów „wewnętrznego ja” oraz

wprowadzeniu na ich miejsce intencji lub oczekiwań innych ludzi, czy

też wyobrażeń na temat tych intencji czy oczekiwań, konstytuujących

tzw. „ja fałszywe”-maskę . Zdaniem tego autora doświadczenie nigdy

nie wpływa bezpośrednio na „ja wewnętrzne”. Zachowania człowieka

nie są prostym wyrazem „ja wewnętrznego”, pogrążonego w

wyobrażeniach i obserwacji. Bezpośrednie związki ze światem to

domena „fałszywego ja”. Charakterystyki „fałszywego ja” w

schizofrenii dokonuje Laing poprzez porównaniu z maską histeryka.

W histerii maska służy nie-byciu-sobą, odseparowaniu się od

własnych czynów. Człowiek z symptomami histerycznymi szuka

gratyfikacji w czynach, deprecjonując jednocześnie ich znaczenie.

Jego działania pozwalają mu realizację pragnień bez dopuszczania ich

do świadomości. U osoby chorej na schizofrenię „ja fałszywe” nie jest

instrumentem realizacji pragnień „ja wewnętrznego”. Jest narzędziem

realizacji woli innych ludzi, czuje się przymuszane do ulegania ich

pragnieniom, wartościom. Jako autonomiczne i częściowo poza

kontrolą jest odczuwane przez chorego jako obcy byt. Konformizmowi

i zniewoleniu wobec zewnętrznych czynników nie ulega cała

osobowość. Rosnącej uległości maski „fałszywego ja” towarzyszy

coraz silniejsze wewnętrzne jej zaprzeczanie. Istotnym przejawem

narastania uległości „fałszywego ja” jest łączący się z nią lęk.

Laing, cd

Wybuch psychozy to wg Lainga nic innego jak gwałtowne

zrzucenie maski, służącej dotąd utrzymywaniu zewnętrznej,

behawioralnej normalności, fasady sugerującej tzw. dobre

przystosowanie. Prawdziwe, „wewnętrzne ja” wytacza wówczas

oskarżenia wobec osoby, której przez całe lata niewolniczo

ulegało (np. matka, ojciec, mąż, żona). Nienawiść do osoby,

której oczekiwania, przekonania, wartości stanowiły treść

maski chorego na schizofrenię staje się proporcjonalna do

impersonalizacji, tj. przyjęcia jej cech. Impersonalizacja zwykle

obejmuje wybrane elementy zachowania osoby znaczącej, jak:

gesty, wyrażenia, sposób bycia, ale też niektóre działania. Te,

jak je określa Laing „odłamki behawioralne” napełniają

pacjenta przerażeniem i odrazą wobec samego siebie. Ze

wzrostem nienawiści impersonalizacja przyjmuje czasem formę

karykatury. Funkcją impersonalizacji jest zapobieganie pełnej

identyfikacji z ową osobą, czyli utraty własnej tożsamości.

2008-12-14

Kępiński

Kępiński, cd.

W świecie przeżyć chorych na schizofrenię dostrzegał w katastroficznych rozmiarach

wszelkie cechy ludzkiej egzystencji. Uważał, że właśnie w tej chorobie przejawia się to,

co swoiście ludzkie, tzn. duchowe sumienie. Zakłócenie porządku wartościującego życie

spostrzegał jako zasadniczą przyczynę zaburzeń psychicznych. W schizofrenii dostrzegał

katastroficzny przerost odniesienia człowieka do wartości. Zmianę systemu wartości w

schizofrenii zilustrował Kępiński trawestując sentencję filozoficzną: „przede wszystkim

filozofować, a potem myśleć o utrzymaniu swego istnienia”. Struktura świata przeżyć w tym

ujęciu składa się z : „ja”, granicy, porządku czasowo-przestrzennego oraz hierarchii

wartości. Kluczowym pojęciem koncepcji rozwoju psychicznego wg Kępińskiego jest

metabolizm informacyjny. W celu prawidłowego funkcjonowania człowieka „ja” musi stale

wymieniać informacje z otoczeniem. Rozpoznane przez E. Bleulera osiowe objawy

schizofrenii wyjaśniał Kępiński w oparciu o te pojęcia. Autyzm jest więc przeciwstawieniem

się metabolizmowi informacyjnemu, przewagą postawy „od” otoczenia. Relacja z

otoczeniem nie angażuje w pełni „ja” pacjenta. Gdy brak jest autentycznej wymiany

informacji z otoczeniem tworzą się informacje fikcyjne. I tak chory na schizofrenię nie

mogąc żyć w świecie rzeczywistym, zaczyna żyć w świecie urojeniowym. Następuje

przebicie granicy między światem zewnętrznym, a wewnętrznym. Chory zaczyna żyć w

świeci zbliżonym do marzeń sennych, jest bezsilnym obserwatorem a nie działającym

podmiotem. Jest to faza owładnięcia psychozą. Świat wewnętrzny wypływa na zewnątrz

i jest przeżywany jak rzeczywisty, a zewnętrzny staje się własnym światem. Następuje

projekcja uczuć i ich generalizacja. Rzeczywistość społeczną pacjenta wypełniają całkiem

nowe postacie, którym użyczył on własnych emocji i cech. Postacie te są „skrajnie piękne”

bądź skrajnie „potworne”, co jest wyjaśniane ubóstwem kontaktów uczuciowych w okresie

przed chorobowym i związanym z tym brakiem doświadczeń w jakościowym i ilościowym

różnicowaniu uczuć. Omamy i urojenia są odzwierciedleniem przebicia granic „ja” od

wewnątrz ku światu zewnętrznemu na poziomie zmysłowo-myślowym. W odwrotnym

kierunku zachodzi zjawisko transytywizmu, gwałtownej internalizacji zjawisk ze świata

zewnętrznego. Gwałtowność tego procesu uniemożliwia asymilację nowych treści w „ja”, co

jest przyczyną poczucia obcości niektórych przeżyć.

§ Chory ma poczucie, że odsłonił się prawdziwy obraz rzeczywistości i w fazie

olśnienia rozpoznaje „rzecz samą w sobie”. Najbardziej dramatyczne

przerwanie granicy dotyczy tzw. aktów woli. Chory traci dowolność działania.

Jego zachowania kierowane są z zewnątrz, przeżywa siebie jako automat

kierowany przez „innych”.

§ Pustka schizofreniczna zdaniem Kępińskiego polega na niemożności

powiedzenia „ja chcę”. Działania automatyczne stają się centralnym punktem

świadomości, uniemożliwiając podjęcie najprostszych decyzji. Chory ma

wrażenie, że czas stanął. Przeszłość i przyszłość wydają się być jednakowo

nieokreślone. Przestrzeń nie stanowi przeszkody. To co odległe staje się

bliskie, a sprawy i obiekty bliskie nie odzwierciedlają się w przeżyciach

chorego. Opisane struktury i zjawiska chorobowe w ujęciu autora chronią

pacjentów przed pogrążeniem się w chaosie. Dzięki nim też chory uwalnia się

od dotychczasowych form przeżywania i zachowania, których doświadczał jako

obcych. W fazie adaptacji urojenia i omamy tracą swój walor niezwykłości.

Chory przyzwyczaja się do „innego oblicza świata”. Rzeczywistość chorobowa

zaczyna przeplatać się z zewnętrzną. Konsekwencją konieczności

funkcjonowania w tych dwóch rzeczywistościach jest podwójna orientacja,

w której przeciwstawne sobie zjawiska wzajemnie się nie wykluczają.

§ Fazę degradacji w przebiegu schizofrenii charakteryzuje zjawisko otępienia

uczuciowego, które Kępiński skłonny jest interpretować jako konsekwencje

zbyt aktywnego leczenia i monotonnego reżimu życia szpitalnego. Schizofrenia

wygasa pozostawiając po sobie ruiny i zgliszcza...

Koncepcja „schizofrenogennej

matki” Fromm-Reichmann

Koncepcja „schizofrenogennej matki” stworzona została przez

Fromm-Reichmann w wyniku obserwacji prowadzonych podczas

terapii psychoanalitycznej. Stwierdzono wówczas, że pewne aspekty

relacji między matką a dzieckiem mogą przeszkodzić dziecku w

ukształtowaniu pełno wymiarowej osobowości. Matka całkowicie

zaangażowana w życie dziecka, interweniująca i wkraczające w nie

nieustannie, nadopiekuńcza i kontrolująca, zagraża autonomicznemu i

całościowemu rozwojowi ich tożsamości. Tego rodzaju postawa matki

jest często uwarunkowana jej niespełnieniem w roli kobiecej.

Nadmierne zaangażowania w macierzyństwo jest więc swego rodzaju

kompensacją. Jednocześnie daje ona odczuć dziecku, że bez niego jej

życie nie miałoby sensu. Dzieci takich matek wyrastają w poczuciu, że

ich obowiązkiem jest zapewnić matce sens życia.

W ich wyobrażeniach odejście od matki oznaczałoby jej śmierć oraz

ich samounicestwienie. W ten sposób właściwa wczesnemu

dzieciństwu, w koncepcjach psychoanalitycznych, wiara we własną

wszechmoc zostaje przeniesiona w wiek młodzieńczy. Kiedy dziecko

takiej matki próbuje się od niej oddzielić często dekompensuje się

poprzez objawy psychotyczne, w których jego poczucie wszechmocy

wobec matki przeniesione jest w świat zewnętrzny. Proces

psychicznego wydzielenia się, „indywiduacji” zostaje zakłócony.

Związek matki z dzieckiem nie jest dostosowany do zmieniających się

warunków rozwoju dziecka i jego potrzeb. Cykl życia rodziny ulega

zahamowaniu.

Palo Alto: Haley, Bateson,

Jackson, Wicklund

Koncepcję zaburzenia komunikacji tzw. podwójnego wiązania,

które początkowo spostrzegali jako swoiste dla rodzin

pacjentów chorych na schizofrenię. Podwójne wiązanie to

wariant komunikacji, w którym jedna osoba przekazuje drugiej

na dwóch różnych poziomach nie pasujące do siebie

informacje. Ten brak spójności zachodzi zazwyczaj między

przekazem s ł ownym, a uczuciowym. Dodatkowo „ofiara” tej

komunikacyjnej pułapki jest w sytuacji emocjonalnej

uniemożliwiającej jej opuszczenie relacji, jak również

wyjaśnienie komunikatu. Tego rodzaju komunikaty są

powtarzalnym doświadczeniem w klimacie rodzinnym „ofiary”.

Warunkują rozwój zaburzonych wzorców komunikowania się

u dziecka oraz lęk przed kontaktami z innymi ludźmi. W

późniejszych pracach Bateson podważał pierwotnie zakładany

priorytet podwójnego wiązania w rodzinnej genezie

schizofrenii, a nawet podkreślał, ten typ komunikacji może

stymulować kreatywność

Koncepcje „rodzinne”

Model psychotycznych procesów w rodzinie-Selvini-Pallazzoli

Opisuje ona relacje rodziców przyszłego chorego na schizofrenię w

kategoriach „gry rodzinnej”. W grze tej „aktywny prowokator” i „bierny

prowokator” utrzymują się w patowej. Przykładem takiego „biernego

prowokatora” może być mąż, który dokładnie wykonuje polecenia żony, ale nie

radzi sobie „mimo najszczerszych chęci”. W relacji między małżonkami toczy

się „cicha bitwa”. Partnerzy unikają eskalacji walki, nie dążą do zwycięstwa,

grają „na pat”. Z zewnątrz nie można ocenić czy są szczęśliwi, czy też żyją w

permanentnym stresie. Potrafi to ocenić jedynie ich dziecko, przyszły pacjent

psychotyczny. Odczytuje ono mylnie „biernego prowokatora” jako

„pokonanego” i staje po jego stronie, przeciwko „aktywnemu prowokatorowi”,

spostrzeganemu jako „zwycięzca”. Powstaje patogenna koalicja dziecka i

„biernego prowokatora” niszcząca granice międzypokoleniowe. Koalicja ta

wciąga dziecko w świat problemów ludzi dorosłych, w którym z góry skazane

jest na porażkę. Ze strony rodzica koalicja ta ma charakter instrumentalny. Jest

nastawiona na walkę z partnerem. Gdy dziecko odkrywa instrumentalność

związku, czuje się oszukane i podejmuje próbę „dania nauczki” rodzicom.

Nauczka ma charakter nadzwyczajnego zachowania, które nie może pozostać

niedostrzeżone. Zachowanie to może mieć charakter fizjologiczny i jako takie

mieścić się „w repertuarze” zachowań typowych dla adolescencji. W wersji

wiodącej ku psychozie zachowanie takie nie spełnia pokładanych w nim

nadziei. Wcześniejszy sprzymierzeniec dziecka, „bierny prowokator” opowiada

się w reakcji na jego rebelię po stronie współmałżonka, który wcześnie był ich

wspólnym wrogiem. Dziecko czuje się zdradzone, bezradne i opuszczone.

Skoro „normalne” sposoby nie przyniosły rezultatów, jedyną możliwością

paradoksalnego zwycięstwa jest eskalacja rebelii, która staje się psychozą.

Konstrukcjonizm społeczny-

Diessler

Zasadnicza teza konstrukcjonizmu społecznego, reprezentowanego przez Deisslera,

zakłada społeczne definiowanie rzeczywistości. Rzeczywistość społeczna jest tworzona

przez język. Zjawiska językowe są pierwotne, a wydarzenia z rzeczywistości społecznej

mają charakter wtórny. Kontekst społeczny tworzy przesłanki, na których powstaje nasza

wizja świata i siebie samych.

Wiedza o świecie zostaje sprowadzona do językowych wzorców zależnych od czasu,

kultury i środowiska. Nasze spostrzeganie odbywa się przez pryzmat istniejącego w danej

kulturze języka, uprzedzeń i innych elementów przedpoznania. Filtr oddzielający nas od

rzeczywistości warunkuje powstające w naszym umyśle „mapy” świata. To nie

rzeczywistość ulega odzwierciedleniu w naszym umyśle, ale ów filtr tworzy nasze

wyobrażenia.

Narzędziem pracy z rodziną w tym nurcie jest dialog służący poszukiwaniu „dobrej

zmiany”, tzn. zmiany możliwej do przyjęcia w trójkącie „pacjent-terapeuta-rodzina”.

Oczywiście pojęcie to może oznaczać co innego dla każdego z uczestników dialogu.

Podjęcie dyskusji z rodziną jest sygnałem podmiotowego wymiaru terapii. Kluczowym

momentem jest tu spoczywająca na terapeucie odpowiedzialność za wybór „dobrej

zmiany”. Decyduje on czy problem zostanie nazwany schizofrenią (zgodnie z „mapą”

medyczną) i zacznie funkcjonować w rodzinie i przeżyciach pacjenta ze wszystkimi

społecznymi konsekwencjami, które niesie ze sobą to pojęcie, czy zostanie zdefiniowany

w kategoriach np. problemu w komunikacji.

W tym sensie w podejściu konstrukcjonistycznym schizofrenia istnieje, bądź nie istnieje.

Jakość terapii jest uwarunkowana umiejętnością rozróżnienia czy i jaki kontekst dialogu

uzasadnia jej rozpoznanie. Problem używania określenia „schizofrenia” nie jest pytaniem

o faktyczne istnienie schizofrenii, lecz szukaniem słów, które konstruowałyby pacjentowi

bardziej obiecującą rzeczywistość rodzinną.O przydatności opisanego podejścia w

praktyce klinicznej dodatkowo przesądza to, że treść percepcyjnych „map” rzeczywistości

rodzinnej jest wskazówką ułatwiającą podjęcie decyzji o formach proponowanych

oddziaływań terapeutycznych. Jeżeli rodzina w dialogu opisuje rzeczywistość używając

„map” medycznych, co wyraża się używaniem takich terminów jak: choroba, objawy, leki-

proponowana jest psychoedukacja. Terapia rodzin ma sens gdy rodzina do opisu problemu

używa pojęć sugerujących jego interpersonalność bądź intrapsychiczność, tj.: konflikty,

oczekiwania, potrzeby.

2008-12-14

Model bio-psycho-społeczny

Ciompi

Wieloczynnikowym model schizofrenii -Libermann

Centralnymi pojęciami są czynnościowe przeciążenie

ośrodkowego układu nerwowego i zaburzenie równowagi,

do którego dochodzi z powodu wzajemnie nasilających się

interakcji między pomniejszającą się zdolnością

przystosowania a narastaniem wymagań psychospołecznych

lub biologicznych. Obszarem tych „konfrontacji” jest

emocjonalne i poznawcze funkcjonowanie przyszłego chorego

na schizofrenię. Zmiany w funkcjonowaniu dokonują się za

sprawą: nowych celów rozwojowych (np. rozwiązanie konfliktu

zależność-niezależność w adolescencji), ale także przemian

hormonalnych czy używania środków psychoaktywnych.

W krytycznym momencie psycho-biologiczny system traci

równowagę, dekompensuje się i wchodzi w nowy strukturalnie

zdezorganizowany układ czynnościowy tzn. psychozę.

Akcentuje zmienne społeczne. Zakłada, że wybuch psychozy,

jej przebieg, remisje, jak również obraz symptomów i

funkcjonowanie chorego na schizofrenię jest dążeniem do

homeostazy w sytuacji oddziaływania złożonych czynników

biologicznych, psychologicznych i społecznych. Wśród

czynników zagrażających wybuchem psychozy wymienia:

krytyczne wydarzenia życiowe, stan napięcia

psychofizjologicznego i związane z nim dysfunkcje poznawcze,

niewystarczające umiejętności społeczne

i rozwiązywania problemów, załamanie się systemu wsparcia

społecznego wynikające z sytuacji konfliktowych w najbliższym

otoczeniu społecznym oraz w przypadku nawrotu choroby-

brak farmakoterapii.

Pao

Model diathesis-stres

Przedstawia przebieg schizofrenii w etapach, z

których pierwszy związany jest z uruchomieniem

wcześniej tłumionych konfliktów (i impulsów

agresywnych b ą d ź seksualnych) przez wydarzenie

życiowe. Konflikt wyzwala silny lęk manifestujący się

wprost fizjologiczną paniką. Stan paniki doprowadza

do dezaktywacji funkcji ego, tzn. utraty kontroli nad

własnym funkcjonowaniem. Ten swego rodzaju szok

wymaga regresji funkcji ego, a co za tym idzie utraty

wcześniejszej sprawności psychicznej, neutralizacji

popędów i reorganizacji osobowości. W końcu

formują się objawy psychotyczne, służące

utrzymaniu w stabilności nowej struktury życia

psychicznego

Schizofrenia powstaje w wyniku stresu, ale na gruncie wrodzonej

dyspozycji. Czynniki swoiste dla procesu schizofrenicznego mają tu więc

charakter genetyczny i aktywizują się pod wpływem mechanizmów stresu.

Czynniki psychospołeczne są traktowane jako niespecyficzne źródła stresu.

W koncepcji podatności na zranienie, zapoczątkowanej w pracach Zubina

do wybuchu schizofrenii dochodzi także pod wpływem stresu, ale

czynnikiem swoistym procesu chorobowego jest podatność na zranienie,

częściowo wrodzona, ale też częściowo nabyta. Jest definiowana jako

obniżenie progu reagowania przez przyszłego chorego na bodźce

społeczne. Choroba ma tu charakter epizodyczny i manifestuje się wówczas

gdy stres aktywizowany przez krytyczne wydarzenia życiowe bądź

endogenne przemiany biochemiczne stanowi stymulację przekraczającą

możliwości adaptacyjne chorego. Możliwości adaptacyjne wyrażają się tzw.

zmiennymi moderującymi, jak:

• osobowość przedchorobowa (kompetencje funkcjonowania społecznego,

mechanizmy radzenia sobie),

• sieć społeczna,

• ekologiczna nisza, w której żyje dana osoba.

Model diathesis-stres, cd.

Neuchterlein i Dawson rozbudowali koncepcję podatności na zranienie

podkreślając znaczenie deficytów poznawczych (łatwość odwracania uwagi i

trudności w selekcji informacji) oraz tendencję do autonomicznego i

nadmiernego wzbudzania OUN, jako składowych podatności na zranienie.

Libermann i wsp. uważają, że pierwotne deficyty poznawcze w schizofrenii

ulegają wtórnemu nasileniu w konsekwencji niskich umiejętności radzenia

sobie z wydarzeniami życiowymi oraz narastającym wobec tego stresem

biologicznym (autonomiczne nadmierne wzbudzenie OUN) i społecznym.

Ciompi, wychodząc z zakładanego w jego koncepcji umysłu prymatu procesów

afektywnych nad poznaniem, operacjonalizuje pojęcie podatności na zranienie

w kategoriach wzmożonej receptywności-„cienkiej skóry”. Osoba podatna na

schizofrenię reaguje szczególnie wrażliwie zarówno na zewnętrzne, jak i

wewnętrzne bodźce, nie potrafi ich uporządkować. Dysponuje wobec tego

niestabilnym obrazem siebie, nieukształtowaną tożsamością oraz ma

niestabilne, a nawet chaotyczne relacje z otoczeniem. Za ową niestabilność

dominującą w życiu psychicznym i społecznym chorego na schizofrenię

odpowiedzialne są zdaniem Ciompiego zarówno czynniki biologiczno-

genetyczne, jak i rodzinne.

Cechnicki zwraca uwagę, że w identyfikacji czynników odpowiedzialnych za

wybuch i przebieg psychozy koniecznym wydaje się oddzielenie ostro

działających stresorów, jak krytyczne wydarzenia życiowe (zmiany życiowe,

np. zmiana pracy) od chronicznych, działających przewlekle, jak opisany przez

Browna wysoki wskaźnik ujawniania uczuć w rodzinie (wyrażający się: wysoką

wrogością, wysokim krytycyzmem i nadmiernym uwikłaniem emocjonalnym).

Heterogenność z indywidualnym uwzględnieniem wagi czynników

etiologicznych w przypadkach konkretnych chorych postuluje

Cullberg . Jego propozycja etiologii schizofrenii integruje trzy

wymiary: genetyczny, organiczny, psychospołeczny. Czynniki

biologiczne i psychospołeczne pozostają tu także w ścisłej

współzależności. Ogniwem łączącym ten łańcuch przyczynowy jest

czynnościowa niesprawność integracyjnego przetwarzania informacji

między różnymi ośrodkami mózgu. Fleck mówi o „ko-ewolucji”

organizacji neurofizjoloficznej i interakcji rodzinnych oraz

społecznych. Zdaniem tego autora schizofrenia to mieszana

nieprawidłowość rozwoju neurologicznego, psychologicznego

i społecznego rozwoju osobowości. Nieprawidłowość ta jest

zakorzeniona we wczesnej lub wrodzonej słabości organizacji

neuromodularnej, którą nasilają później błędne i sprzeczne wpływy

społeczne. Prowadzi to do aberracji rozwojowych, jak: niedostateczna

heterarchiczna organizacja neuronalna, niestabilność

neuroprzekaźników i niedomoga procesów hamowania, niestabilny,

słabo ukształtowany emocjonalno-poznawczy system odniesienia

(podatna na zranienie osobowość przedchorobowa), nietypowe

przetwarzanie informacji, konceptualizacja abstrakcyjna

i trudności w tworzeniu związków z ludźmi.

Wykład 4 - Schizofrenia SWPS 2008.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: