Nazwisko ....................................................
Imię ....................................................
Adres zamieszkania .........................................................................
...........................................................................
Zawód ojca ..................................... m. pracy ....................................
Tel. domowy, praca ............................................................................
Data urodzenia ................................................
Wada(y) wrodzone narządu ruchu ......................................................
...........................................................................................................
Wady wzroku, słuchu .........................................................................
Inne choroby .....................................................................................
Praworęczny, leworęczny ..................................................................
1. Głowa: trzyma prosto, w prawo, w lewo
2. Barki: prawidłowe, obniżony prawy, lewy
3. Łopatki: obniżona prawa, lewa
4. Klatka piersiowa: szewska-lejkowata, kurza, spłaszczona, beczkowata,
zapadnięta, bruzda Harrisona, ślady pokrzywiczne
5. Test Batranda: garb żebrowy, wał lędźwiowy
6. Miednica: ustawienie prawidłowe, obniżony kolec biodrowy prawy, lewy
SKOLIOZA: czynnościowa, organiczna, deformacja szyjna lewa, prawa piersiowa lewa, prawa lędźwiowa lewa, prawa
Kolana: koślawe Kolana: szpotawe
1. Pięty: koślawe, szpotawe
2. Stopy: spłaszczone podłużne poprzeczne, wydrążone, końsko-szpotawe 1° 1-2° 2° 2-3° 3° 4°
3. Palce: deformacje palców, koślawe ustawienie palucha.
4. Chód: prawidłowy, utykający, kaczkowaty, gołębi, inny.
PPL, PPLvolg, Gvolg, Gvara Ocena w płaszczyźnie strzałkowej
1. Głowa: trzymana prosto, wysunięta
2. Szyja: krótka, średnia, długa, kręcz szyi
3. Barki: prawidłowe, wysunięte w przód
4. Plecy: okrągłe, płaskie, wklęsłe, okrągło wklęsłe
5. Łopatki: przylegające, odstające
HIPERK1FOZA: piersiowa, lędźwiowa, inwersja krzywizny
wysoka, totalna, Scheuermann. HIPERLORDOZA: szyjna, lędźwiowa
DORSUM ROTUNDUM, D.CONCAVUM, D.PLANUM
Przykurcze:
1. Test ścienny: tak, nie
2. Test Thomasa: tak, nie
INNE UWAGI: www.w-f.w.pl
ROZAROZ