choroby alergiczne skóry.docx

1.     Co to jest alergia

Alergia (popularnie stosowane synonimy uczulenie, nadwrażliwość) – patologiczna, jakościowo zmieniona odpowiedź tkanek na alergen, polegająca na reakcji immunologicznej związanej z powstaniem swoistych przeciwciał, które po związaniu z antygenem doprowadzają do uwolnienia różnych substancji – mediatorów stanu zapalnego. Może się objawiać łagodnie, jak w przypadku kataru czy łzawienia, aż po zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny i śmierć.

W szerszym znaczeniu pojęcie alergia odnoszone jest często do innych chorób o podobnej, z pozoru, etiologii i obrazie. Przykładem tego jest wyprysk kontaktowy alergiczny nazywany inaczej alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry. Odmiennie niż w przypadku atopowego zapalenia skóry, choroba ta związana jest z IV typem reakcji wg Coombsa, a główną rolę w jej powstawaniu odgrywa reakcja typu komórkowego. Obraz kliniczny choroby stanowią skórne powierzchowne zmiany zapalne. Powstają one na skutek zetknięcia z alergenem, z którym osoba miała wcześniej kontakt. Alergiczne podłoże tych reakcji udaje się wykazać w około 50% przypadków. Przebieg alergicznego wyprysku kontaktowego jest dwuetapowy, a rozwinięcie choroby poprzedza faza indukcji. W jej przebiegu dochodzi do przenikania haptenów przez skórę, które łącząc się z białkami nabywają cech antygenów. Dochodzi do ich prezentacji przez komórki Langerhansa limfocytom pomocniczym, głównie Th1. W wyniku stymulacji cytokinowej następuje ich swoiste uczulenie. W drugiej fazie reakcji, na skutek ponownego kontaktu z antygenem, dochodzi do powstania odczynu o charakterze wyprysku. Biorą w nim udział komórki Langerhansa oraz uczulone uprzednio limfocyty Th1. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi kontaktowe alergiczne zapalenie skóry są: chrom, nikiel, kobalt, formaldehyd, terpentyna oraz składniki (zapałek, farb, barwników, cementu, betonu, gumy, kosmetyków i tworzyw sztucznych).

2.     Diagnostyka chorób alergicznych

Diagnostyka chorób alergicznych manifestujących się zmianami skórnymi jest niekiedy trudna i wymaga różnicowania z innymi dermatozami o podobnym obrazie zmian chorobowych. Dlatego też bardzo istotna wydaje się znajomość objawów klinicznych, przebiegu i badań diagnostycznych pozwalających na rozpoznanie tych jednostek chorobowych, jak również umiejętność przeprowadzenia prawidłowej diagnostyki różnicowej. Błędnie postawione rozpoznanie może stać się przyczyną zastosowania nieprawidłowego dla danej jednostki chorobowej leczenia, co w konsekwencji pogarsza rokowanie.

3.     Epidemiologia

Obecnie choroby atopowe (alergie) występują u 30% społeczeństwa. Najczęstsze postaci tych chorób to pyłkowica odnotowana u około 20% populacji, astma oskrzelowa występująca u 5-8% populacji. Natomiast atopowe zapalenie skóry występujące u kilku procent ogólnej populacji dziecięcej objawia się u poniżej 1% populacji dorosłych.

Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby atopowej u potomstwa, gdy atopia nie występuje u rodziców wynosi 12,5%. Ponadto osoby urodzone w miesiącach bezpośrednio poprzedzających sezon pylenia są bardziej narażone na wystąpienie alergii na pyłek roślin.

4.     Czynniki mające wpływ na alergię

Na wystąpienie alergii mają wpływ zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe. Określenie poziomu istotności poszczególnych nie jest proste, chociażby ze względu na odmienne kryteria diagnostyczne stosowane przez różnych badaczy.

Wyniki badań dotyczące wpływu zarażenia pasożytami na występowanie astmy są niespójne i trudno jest obecnie ocenić, czy zarażenie zmniejsza lub zwiększa ryzyko wystąpienia astmy, czy nie ma na nie wpływu.

Nie bez znaczenia pozostaje również wpływ zanieczyszczenia środowiska, a zwłaszcza dymów i spalin. Wg niektórych badań, czynnikami predysponującymi do powstania alergii, szczególnie w obrębie układu oddechowego, są spaliny samochodowe  a także dym papierosowy.

Część badaczy twierdzi również, że wzrastające użycie środków chemicznych, których działanie na organizm człowieka nie zawsze zostało dokładnie poznane, może być odpowiedzialne za wzrost częstotliwości występowania chorób o podłożu alergicznym.

5.     Choroby alergiczne

5.1.          Pokrzywka

Pokrzywka jest jedną z najczęstszych dolegliwości skórnych. Istotą jest reakcja skóry na rozmaite czynniki zewnętrzne, w których wyniku na skórze pojawiają się bąble pokrzywkowe, czemu towarzyszy silny świąd.

Okazuje się, że pokrzywka dotyczy około 20% populacji, co oznacza, że co piąta osoba na świecie, choć raz w życiu będzie miała okazję zaobserwować u siebie jej objawy.

Pokrzywka może mieć podłoże alergiczne oraz niealergiczne. Jeżeli utrzymuje się nie dłużej niż 6 tygodni, wtedy nazywamy ją ostrą i wtedy najczęściej jej przyczynę stanowi uczulenie. Dotyczy zarówno dorosłych jak i dzieci.

Pokrzywkę alergiczną wywołują tzw. alergeny. Są to zwykle pokarmy (także leki) lub substancje wziewne (pyłki roślin, kurz, gazy, itp.), które u osób wrażliwych, docierając do skóry wraz z prądem krwi, zostają pomyłkowo rozpoznane jako szkodliwe. Wyzwala to kaskadę reakcji – dochodzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych w zewnętrznych warstwach skóry i powstania obrzęku oraz bąbli.

Zdarza się, że alergeny pochodzą z wnętrza organizmu. Dzieje się tak w przypadku istnienia ognisk zakaźnych (zęby z próchnicą, przewlekłe zapalenia migdałków podniebiennych, zatok, dróg rodnych u kobiet), a także w przypadku chorób pasożytniczych oraz grzybiczych przewodu pokarmowego (tasiemiec, glista ludzka). Zdarzają się też przypadki uczulenia na własne hormony.

Pokrzywka przewlekła, która jest schorzeniem znacznie rzadszym niż ostra, trwa ponad 6 tygodni i dotyczy przede wszystkim dorosłych. Częściej też ma podłoże niealergiczne. Ten rodzaj pokrzywki może być wyzwalany przez czynniki psychiczne.

Bąble szybko się pojawiają, mają różowe lub porcelanowo białe zabarwienie i znikają nie pozostawiając śladu. Mogą być różnego kształtu i rozmiarów. Niektóre są okrągłe i wyraźnie odgraniczone, inne mają tendencje do zlewania się w rozmaite figury i zajmowania dużych powierzchni skóry.

Czasami wysiewom pokrzywki towarzyszy obrzęk błon śluzowych jamy ustnej oraz dróg oddechowych. Takie sytuacje są szczególnie groźne, ponieważ może to spowodować duszność a w skrajnych przypadkach uniemożliwić oddychanie.

Jeżeli obrzęk dotyczy głębiej położonej tkanki podskórnej, mamy do czynienia z obrzękiem Quinckego. Zwykle dotyczy on warg, okolicy oczodołów, narządów płciowych, dłoni i stóp.

Dodatkowo mogą pojawić się dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka), obrzęki i bolesność stawów, wzrost temperatury ciała (tzw. gorączka pokrzywkowa), a także spadek ciśnienia krwi.

Czasami mamy do czynienia z innymi odmianami pokrzywki. U niektórych osób, pojawia się tzw. pokrzywka mechaniczna, spowodowana silnym potarciem lub uciskiem. Zmiany pojawiają się po kilkunastu sekundach lub kilku minutach. Bąble pokrzywkowe mogą mieć postać linijną bądź plackowatą a pojawiają się na przykład w miejscu ucisku ubrania, na pośladkach po dłuższym siedzeniu, na rękach po noszeniu ciężkiej torby. Przyczyna powstania tego rodzaju pokrzywki nie jest do końca wyjaśniona.

Jeżeli bąble pokrzywkowe pojawiają się w wyniku bezpośredniego kontaktu skóry z alergenem, mamy do czynienia z pokrzywką kontaktową. Pojawia się ona na przykład po zastosowaniu kosmetyków, w wyniku kontaktu z sierścią zwierząt lub w trakcie przygotowywania pokarmów. Bąble mogą być ograniczone do miejsca zetknięcia skóry z danym czynnikiem, ale u osób szczególnie wrażliwych może dojść do wystąpienia zmian na całej powierzchni skóry.

Innym rodzajem pokrzywki jest pokrzywka fizykalna. Bąble powstają w wyniku ekspozycji skóry na zimno, ciepło lub promienie słoneczne.

5.2.          Atopowe zapalenie skóry

Inną często rozpoznawaną jednostką chorobową o podłożu alergicznym jest zespół atopowego zapalenia skóry. Predyspozycja genetyczna oraz obraz kliniczny zmian skórnych pomagają w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Obecność zwłaszcza w fazie przewlekłej zliszajowacenia wraz z typowym umiejscowieniem, zwłaszcza u dorosłych i starszych dzieci, wykwitów rumieniowo-grudkowych w zgięciach łokciowych, podkolanowych i na twarzy, suchość i szorstkość i wzmożone poletkowanie skóry składają się na charakterystyczny obraz kliniczny.

Osoby z atopią reagują w sposób chorobowy na styczność z pospolitymi substancjami otaczającego środowiska, nieszkodliwymi dla osób zdrowej populacji. Wśród atopików obserwuje się zwiększenie reakcji chorobowych w przypadku zetknięcia niektórych syntetyków ( guma, lateks, kleje itd.) ze skórą.

Cecha ta może ujawnić się pod postacią tzw. chorób atopowych:

·         astmy oskrzelowej,

·         atopowego zapalenia skóry (AZS),

·         sezonowego lub przewlekłego alergicznego nieżytu nosa,

·         pokrzywki,

·         alergicznego zapalenia spojówek.

Niektórzy zaliczają atopowe zapalenie skóry również do chorób psychosomatycznych.

5.3.          Wyprysk

Jest to choroba sprawiająca często wiele kłopotów diagnostycznych lekarzom różnych specjalności. Trudności te wynikają z różnorodności odmian klinicznych tej jednostki chorobowej.

Wyprysk kontaktowy będący jedną z postaci klinicznych wyprysku cechuje się wielopostaciowością wykwitów pierwotnych (rumienie, pęcherzyki, pęcherze, grudki obrzękowe), ale także wtórnych (nadżerki, przeczosy, strupki, złuszczanie). Podobny obraz związany z wielopostaciowością może występować również w innych jednostkach chorobowych nie mających podłoża alergicznego, takich jak: choroby pęcherzowe (zapalenie opryszczkowate skóry, pęcherzyca, wczesna faza ziarniniaka grzybiastego oraz świerzb.

5.4.          Opryszczkowate zapalenie skóry

W opryszczkowa tym zapaleniu skóry obserwowana wielopostaciowość jest prawdziwa i wynika z jednoczasowego wysiewu różnych wykwitów pierwotnych, a nie z ich ewolucji występującej w wyprysku. Wykwity ułożone są wianuszkowato, a świąd jest niewspółmierny do nasilenia zmian skórnych. Wykwity lokalizują się głównie w okolicy łokci, kolan, a także krzyżowo - lędźwiowej, a nie jak w wyprysku rozsianym na całej skórze. Długotrwałe utrzymywanie się zmian chorobowych pomimo stosowanego leczenia przeciwhistaminowego, powinien skłaniać lekarza do wykonania badań diagnostycznych,

Prawidłowe rozpoznanie jest niezbędne dla zastosowania odpowiedniego, skutecznego leczenia. Innym aspektem prawidłowego rozpoznania pemfigoidu lub pęcherzycy, zwłaszcza jej odmiany paraneoplastycznej jest konieczność poszukiwania ognisk nowotworowych mogących mieć związek z pojawieniem się zmian skórnych w tych chorobach będących w istocie zespołami

paraneoplastycznymi.

Ziarniniak grzybiasty, a właściwie jego wstępny okres, charakteryzujący się obecnością ognisk wypryskowych i rumieniowo złuszczających z nasilonym świądem, może na wiele lat poprzedzać pojawienie się wykwitów guzowatych.

5.5.          Świerzb

Do innych chorób będących przyczyną błędów diagnostycznych i mylnego rozpoznawania z wypryskiem lub innymi chorobami alergicznym - należy pasożytnicza choroba zakaźna - świerzb. Trudności te powoduje nasilony świąd, obecność wykwitów grudkowych, przeczosów, strupków i zliszajowacenia. Różnicującym objawem jest nasilenie zmian w fałdach, okolicy sutków i pośladków, oszczędzenie zaś okolicy międzyłopatkowej. Pomocne w prawidłowym rozpoznaniu jest nasilenie świądu w nocy oraz stwierdzenie obecności wykwitów chorobowych na skórze członka i na stópkach u dzieci, a także występowanie podobnych objawów u członków rodziny chorego. Zastosowanie odpowiedniego leczenia niszczącego pasożyty daje szybkie ustępowanie długotrwających objawów chorobowych.

5.6.          Wyprysk pieniążkowaty

W tej postaci wyprysku stwierdza się dobrze odgraniczone od otoczenia ogniska rumieniowe, w obrębie których obecne są pęcherzyki i grudki obrzękowe. Podobnie jak odmiana potnicowa, w której wyżej wymienione objawy zlokalizowane są na dłoniach, podeszwach i bocznych powierzchniach palców, wymaga różnicowania z grzybicą.

5.7.          Grzybica

Zdarza się dość często, że pojedyncze lub rozsiane ogniska grzybicy strzygącej skóry gładkiej są mylnie rozpoznawane jako wyprysk. Obu tym jednostkom towarzyszy świąd, jednak w przypadku grzybicy pęcherzyki i grudki lokalizują się głównie na obwodzie zmian chorobowych. Błędnie postawiona diagnoza wyprysku i zastosowanie na ogniska grzybicy maści sterydowych, nie tylko nie powoduje poprawy, ale przyczynia się do ich rozsiewu, co dodatkowo może być błędnie interpretowane jako nasilenie zmian alergicznych. Należy jednak pamiętać, że grzybicy potnicowej stóp może towarzyszyć pojawienie się grudek i pęcherzyków na dłoniach i bocznych powierzchniach palców rąk jako wyraz odczynu alergicznego na toksyny i metabolity grzybów. Jedynie zastosowanie skojarzonego leczenia przeciwgrzybicznego i przeciwalergicznego powoduje

ustąpienie zmian chorobowych .

5.8.          Włośnica

      Zmiany rumieniowe na twarzy, obrzęk powiek, zapalenie spojówek może przypominać także kontaktowe zapalenie skóry. Pomocny w rozpoznaniu różnicowym jest wywiad dotyczący spożycia surowego mięsa wieprzowego, bóle mięśni, towarzyszące osutki na skórze i eozynofilia we krwi obwodowej. Nie jest wyjaśnione czy przyczyną zmian skórnych jest nadwrażliwość na produkty włośnia czy uszkodzone komórki gospodarza

5.9.          Zapalenie skórno-mięśniowe

Obraz kliniczny przypomina te, które występują we włośnicy, jednakże rumienie pojawiają się również na dekolcie i grzbietach rąk, a rumienie wokół oczu mają fiołkowe zabarwienie. Wykwity mogą na kilka lat poprzedzać bóle i osłabienie mięśni, zwłaszcza dużych obręczy, barkowej i biodrowej. Wystąpienie powyższych objawów oraz brak poprawy po środkach przeciwhistaminowych powinno skłonić lekarza do dokładniejszej diagnostyki, tym bardziej, że, może być rewelatorem toczącego się procesu nowotworowego.

5.10.     Toczeń rumieniowaty układowy

Wykwity pokrzywkowe, wystąpienie symetrycznych zmian rumieniowych niekiedy z obecnością pęcherzyków na częściach odsłoniętych po kontakcie z promieniowaniem słonecznym, jest częstą przyczyną mylnego traktowania pierwszych zmian skórnych jako wyprysku kontaktowego .

5.11.     Osutki plamisto-grudkowe

Osutki plamiste i grudkowe należą do częstych objawów uczulenia na różne substancje lecznicze. Mogą pojawiać się bezpośrednio lub po kilku do kilkunastu dni ...