Miejscowość:
Dnia:
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany _____________________________, zamieszkały pod adresem ____________________________________________,
nr tel. _________________________, posiadający prawo jazdy kat. ______________________, legitymujący się dowodem osobistym o nr
___________________________, wydanym przez ___________________________________ oświadczam, że dnia _________________
o godzinie ____________ w miejscowości ________________________________ przy ulicy ____________________________________
kierując pojazdem marki ________________________________ o nr rejestracyjnym ______________________, którego właścicielem jest
_____________________________________ (właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności
cywilnej (OC): zakład ubezpieczeń ____________________________, polisa nr _____________________________, okres ubezpieczenia:
_______________________), spowodowałem kolizję drogową, w której został poszkodowany ____________________________________,
posiadający pojazd marki ___________________________ o nr rejestracyjnym _____________________, pojazd ten był kierowany przez
_________________________. Za porozumieniem obu stron została zwrócona należność poszkodowanej w wysokości __________ zł.
_____________________ _____________________
Podpis poszkodowane Podpis sprawcy
dominikmazurek