Statystyczna karta wypadku przy pracy - wzór 2009.PDF

(207 KB) Pobierz
188386951 UNPDF
Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP   Nr 42   Marzec 2009   www.specjalistadsbhp.pl, hasło: FTA
Dokumentacja bhp
Z-KW
Numer identyikacyjny – REGON
Portal sprawozdawczy GUS
www.stat.gov.pl
Urząd Statystyczny
85-950 Bydgoszcz
ul. Konarskiego 1/3
Kolejny nr statystycznej karty
wypadku w zakładzie pracy od
początku roku
A
Pieczątka pracodawcy
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
B
C
Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)
− przy pracy
9998
D
A
(liczba)
B
(kod)
− traktowanego na równi z wypadkiem
przy pracy
9999
E
CZĘŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta.
Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę.
Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy – posługując się właściwymi klasyikacjami
– wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym
w klasyikacji lub własne określenie danego faktu.
F
G
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
H
Poszk odowany
I
01 Płeć
1
2
mężczyzna
kobieta
J
02 Rok urodzenia
03 Obywatelstwo
04 Status zatrudnienia
05 Zawód wykonywany
06 Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
07 Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08 Rodzaj urazu
09 Umiejscowienie urazu
10 Liczba osób poszkodowanych
K
L
Ł
M
N
O
1
śmierć osoby
poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
11 Skutki wypadku
2
3
P
R
12 Liczba dni niezdolności do pracy
13 Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
S
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem
– w tys. zł z jednym znakiem po przecinku (bez strat
związanych ze stratami czasu pracy)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20... miesiącu... dniu...
(zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)
14
Ś
T
U
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Numer identyikacyjny – REGON
Portal sprawozdawczy GUS
www.stat.gov.pl
Urząd Statystyczny
85-950 Bydgoszcz
ul. Konarskiego 1/3
Kolejny nr statystycznej karty wypadku
w zakładzie pracy od początku roku
W
Pieczątka pracodawcy
Z
− przy pracy
9998
Liczba pracujących
(bez pr zeliczenia n a pełny e tat)
Ź
A
(liczba)
B
(kod)
− traktowanego na równi z wypadkiem
przy pracy
Ż
9999
188386951.070.png 188386951.081.png 188386951.092.png 188386951.103.png 188386951.001.png 188386951.012.png 188386951.022.png 188386951.023.png 188386951.024.png 188386951.025.png 188386951.026.png 188386951.027.png 188386951.028.png 188386951.029.png 188386951.030.png 188386951.031.png 188386951.032.png 188386951.033.png 188386951.034.png 188386951.035.png 188386951.036.png 188386951.037.png 188386951.038.png 188386951.039.png 188386951.040.png 188386951.041.png 188386951.042.png 188386951.043.png 188386951.044.png 188386951.045.png 188386951.046.png 188386951.047.png 188386951.048.png 188386951.049.png 188386951.050.png 188386951.051.png 188386951.052.png 188386951.053.png 188386951.054.png 188386951.055.png 188386951.056.png 188386951.057.png 188386951.058.png 188386951.059.png 188386951.060.png 188386951.061.png 188386951.062.png 188386951.063.png 188386951.064.png 188386951.065.png 188386951.066.png 188386951.067.png 188386951.068.png 188386951.069.png 188386951.071.png 188386951.072.png
Dokumentacja bhp
SPECJALISTA ds. BHP   Nr 42   Marzec 2009   www.specjalistadsbhp.pl, hasło: FTA
A
Lp.
Rodzaj infor macji
Kod lub liczba
Opis
Wypadek i jego przebieg
15 Położenie geograiczne miejsca wypadku
B
C
Data wypadku: rok
miesiąc (cyframi arabskim)
dzień
17 Godzina wypadku (0–23)
18 Miejsce powstania wypadku
19 Proces pracy
20 Rodzaj miejsca wypadku
D
E
F
G
21 Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku
22 Czynnik materialny związany z czynnością wykonywana przez
poszkodowanego w chwili wypadku
23 Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
24 Czynnik materialny związany z odchyleniem
25 Wydarzenie powodujące uraz
26 Czynnik materialny będący źródłem urazu
H
I
J
K
L
Ł
27
Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie)
M
N
Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy
oraz numer telefonu
O
P
.......................................................... ..........................................................
.......................................................... ..........................................................
(miejscowość i data) (miejscowość i data)
R
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
S
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20... miesiącu... dniu...
(zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)
Ś
T
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
1
2
3
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
U
28 Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania II części karty)
W
29 Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania
II części karty)
Z
Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy
oraz numer telefonu
Ź
.......................................................... ..........................................................
.......................................................... ..........................................................
(miejscowość i data) (miejscowość i data)
Ż
16
188386951.073.png 188386951.074.png 188386951.075.png 188386951.076.png 188386951.077.png 188386951.078.png 188386951.079.png 188386951.080.png 188386951.082.png 188386951.083.png 188386951.084.png 188386951.085.png 188386951.086.png 188386951.087.png 188386951.088.png 188386951.089.png 188386951.090.png 188386951.091.png 188386951.093.png 188386951.094.png 188386951.095.png 188386951.096.png 188386951.097.png 188386951.098.png 188386951.099.png 188386951.100.png 188386951.101.png 188386951.102.png 188386951.104.png 188386951.105.png 188386951.106.png 188386951.107.png 188386951.108.png 188386951.109.png 188386951.110.png 188386951.111.png 188386951.112.png 188386951.113.png 188386951.002.png 188386951.003.png 188386951.004.png 188386951.005.png 188386951.006.png 188386951.007.png 188386951.008.png 188386951.009.png 188386951.010.png 188386951.011.png 188386951.013.png 188386951.014.png 188386951.015.png 188386951.016.png 188386951.017.png 188386951.018.png 188386951.019.png 188386951.020.png 188386951.021.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin