…………………dnia, ………… r. (NAZWA JEDNOSTKI LUB KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ)
(STOPIEŃ, NAZWISKO I IMIĘ SKŁADAJĄCEGO MELDUNEK) (STANOWISKO SŁUŻBOWE)
Pan Komendant Wojewódzki PSP w Krakowie
MELDUNEKO LEKKIM WYPADKU PRZY PRACY
Melduję, że w dniu ………………………. o …………………. podczas ………………………………………………………………………………………………………. lekkiemu wypadkowi uległ ……………………………………………………….. lat ……………. (STOPIEŃ, NAZWISKO I IMIĘ)pracownik …………………………………………………………………………………………... (NAZWA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ – STANOWISKO)
W wyniku wypadku poszkodowany ………………………………………………………. wskutek
(OKREŚLENIE OBRAŻEŃ) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Przyczyną wypadku była:………………………………………………………………………….
Pierwszej pomocy poszkodowanemu udzielił: ……………………………………………………….Obecnie poszkodowany znajduje się w ………………………………………………………………. (MIEJSCE POBYTU, ADRES ZAKŁADU SŁUŻBY ZDROWIA)
Wypadek został zgłoszony w dniu …………………….06 r. przez …………………………………
Do WSKR przekazano dnia …………….. godz. …………… przyjął …………………………… (STOPIEŃ, NAZWISKO)
Świadkami wypadku byli:1. 2.
Załączniki:
………………………………………… (PODPIS SKŁADAJĄCEGO MELDUNEK)
Alarmu
Akcji ratowniczej
Jazdy do i od akcji,
manewrów, zawodów, ćwiczeń
Szkolenia
i ćwiczeń
Konserwacji i naprawy sprzętu i urządzeń
Innej służby
Drogi na służbę
i ze służby
w strażnicy
poza strażnicą
Uderzenie, przygniecenie przez spadający, wysypujący wylewający się czynnik materialny
Zetknięcie się lub uderzenie o nieruchome czynniki materialne
Zetknięcie się, uderzenie, pochwycenie, przygniecenie przez czynniki materialne będące w ruchu
Potknięcie się, poślizgnięcie, utrata równowagi, upadek w tym z wysokości, do zagłębień i otworów
Wypadek komunikacyjny
Skrajne temperatury, uciążliwe warunki atmosferyczne
Porażenie prądem elektrycznym
Wybuch
Zetknięcie się z substancjami chemicznymi, zakaźnymi, promieniowaniem i innymi czynnikami niebezpiecznymi i szkodliwymi
Fizyczne obciążenie dynamiczne
Inne wydarzenia (kontakt ze zwierzętami, zadziałanie sił przyrody)
Wady konstrukcyjne, materiałowe, niewłaściwe wykonanie lub lokalizacja czynnika materialnego
Utrata wytrzymałości, awaria, naruszenie konstrukcji lub stateczności czynnika materialnego
Niewłaściwa eksploatacja czynnika materialnego
Trudne, nierówne, śliskie przejścia, przestrzenie, podłoże
Brak, nieużycie, niewłaściwy dobór lub niesprawność środków ochronnych
Niewłaściwa organizacja pracy, brak nadzoru
Nieprzestrzeganie przepisów i zasad bhp niewłaściwe wykonywanie pracy
Niewłaściwy stan psychofizyczny
Nieprawidłowe zachowanie się, nieostrożność, nieuwaga własna lub osób trzecich
Brak lub niewłaściwe przeszkolenie w zakresie bhp albo niedostateczne przygotowanie zawodowe
Nagłe przypadki medyczne i inne przyczyny
Bahera