Wzór nr 1
................................................................... strona1
(jednostka sporządzająca)
dokładny adres miejsca zdarzenia .........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Co się zdarzyło 1).....................................................................................................................................................................
Nazwisko zgłaszającego ........................................................... Nr telefonu ........................ Data ................. godz. ............
Lp.
Nazwa podmiotu sytemu i
Godzina
rodzaj samochodu
zadysponowania
powrotu
nazwa podmiotu
przybycia
odjazdu
ALARM FAŁSZYWY rodzaj alarmu fałszywego
zarejestrowano w ewidencji zdarzeń z numerem złośliwy w dobrej wierze z instalacji
wykrywania
-
1) dla potrzeb ratownictwa chemicznego i radiacyjnego wpisać rodzaj substancji,
źródło informacji o nazwie substancji, ilość substancji, czy substancja się pali, ...........................................
czy są poszkodowani. (podpis dyspozytora)
strona 2
Przybyłe bez wezwania
Bahera