Wzór nr 9

..................................................................              ..............................  dnia ..........................

nazwa jednostki lub komórki organizacyjnej)

.................................................................                           

           (stopień, nazwisko i imię składającego meldunek)

.................................................................

(stanowisko służbowe)

                                                                      MELDUNEK

O LEKKIM  WYPADKU  PRZY  PRACY

Melduję, że w dniu ............. o godz..............podczas ........................................................ ............................................................................................................................................

lekkiemu wypadkowi uległ ................................................................................ lat.............

(stopień, nazwisko, imię)

pracownik ...........................................................................................................................

(nazwa komórki organizacyjnej – zajmowane stanowisko)

W wyniku wypadku poszkodowany doznał .........................................................................

.............................................................................................................................................

(określenie obrażeń)

wskutek ...............................................................................................................................

pierwszej pomocy udzielił poszkodowanemu .....................................................................

.............................................................................................................................................

Obecnie poszkodowany znajduje się w ..............................................................................

............................................................................................................................................

(miejsce pobytu, adres zakładu służby zdrowia)

Wypadek został zgłoszony w dniu .........................przez ...................................................

Do  WSKR przekazano dnia ..................................... godz........................

Świadkami wypadku byli:

1)     ......................................................

2)     ......................................................

3)     ......................................................

                                                                                                                przyjął  ...........................................

                                                                             (podpis składającego meldunek)

(stopień, nazwisko)

Załączniki:

................................................

................................................