Laparoskopowa technika chirurgiczna. - 24.doc

LAPAROSKOPOWA TECHNIKA CHIRURGICZNA.

              Rozwijająca się niezwykle dynamicznie chirurgia laparoskopowa jest bardzo młodą dziedziną. Początkowo laparoskopia służyła tylko do diagnostyki wnętrza brzucha, a możliwość wykonywania tą drogą zabiegów operacyjnych pojawiła się dopiero niedawno.

              Pierwszą diagnostyczną laparoskopię wykonał w 1901 r. Georg Kelling. Kelling użył do obserwacji cystoskopu, a odmę otrzewnową wytworzył za pomocą powietrza wprowadzonego przez zwykłą igłę punkcyjną. Cystoskop został wprowadzony przez nakłucie zwykłym trójgrańcem. Chociaż użyte wówczas instrumenty były bardzo prymitywne, to podstawy techniczne pozostają nie zmienione do dzisiaj. Z diagno­stycznego zastosowania laparoskopii korzystali głównie ginekolodzy. Z biegiem czasu wiele pojawiających się zdobyczy techniki adaptowano dla laparoskopii. W 1938 r. Janosz Veress udoskonalił typ igły punkcyjnej zabez­pieczającej przed nakłuciem trzewi. Znaczącym osiągnięciem stało się wynalezie­nie przez Hopkinsa łańcucha soczewek. Dalsze osiągnięcia zminiaturyzowanej elektroniki umożliwiły transmisję obrazu jamy brzusznej przez mikrokamery na ekran monitora telewizyjnego. Dzięki tym osiągnięciom stało się możliwe wykona­nie w 1983 r. pierwszej operacji laparoskopowej.

INSTRUMENTARIUM LAPAROSKOPOWE.

Igły do wytwarzania odmy otrzewnowej. Używa się wielu typów igieł. Kaniula Hansom, której używa się przy otwartej laparoskopii, daje dodatkowy margines bezpieczeństwa. Jednak najwygodniejsza jest powszechnie stosowana igła Veres­sa. Jej istotną częścią jest ruchoma tępa końcówka. Przechodząc przez zbite tkanki, końcówka cofa się, odsłaniając ostrze. Po przebiciu otrzewnej, czemu towarzyszy słyszalny trzask, tępa końcówka wysuwa się, podążając przed ostrzem i zapobiega w ten sposób uszkodzeniom trzewi. Trokary. Są to rurkowate narzędzia składające się z zakończonego ostro trzpienia oraz znajdującej się na zewnątrz kaniuli. Ostra część trokaru nacina powłoki brzucha, umożliwiając wprowadzenie podążającej za nią kaniuli. Po wycofaniu trzpienia z ostrą końcówką pozostaje kaniula otwierająca połączenie między jamą otrzewną a otoczeniem.

Ostrza trokaru mogą być stożkowe lub częściej o kształcie piramidalnym (trójgraniaste). Po wprowadzeniu do pustej przestrzeni tnąca część trokaru zostaje automatycznie zabezpieczona wysuwają­cym się mankietem, zmniejszającym ryzyko przypadkowego uszkodzenia trzewi. Nie należy jednak zbytnio ufać w działanie mankietu, ponieważ w literaturze istnieją doniesienia o przypadkowych uszkodzeniach trzewi, a także dużych naczyń. Kaniule trokaru zaopatrzone są w systemy zastawek powstrzymujących ucieczkę gazu z jamy otrzewnowej. Używa się trokarów jednorazowego użytku (plastykowe) lub wielokrotnego (metalowe).

Insuflator. Jest to urządzenie służące do wytworzenia odmy otrzewnowej oraz jej utrzymania. Urządzenia sterujące insuflatorem umożliwiają regulację prze­pływu gazu oraz utrzymanie jego stałego ciśnienia w jamie otrzewnej. Zazwyczaj operuje się przy ciśnieniu 12 – 15 mm Hg. Insuflatory używane podczas laparo­skopii diagnostycznych mogą być niskoprzepływowe, natomiast dla celów opera­cyjnych potrzebny jest przepływ ok. 10 1/min. Najczęściej używanym gazem jest dwutlenek węgla, który ze względu na niepalność oraz cenę jest gazem najchęt­niej wykorzystywanym w chirurgii laparoskopowej. Jest absorbowany w krótkim czasie, a jeśli mała ilość dwutlenku węgla dostanie się do układu żylnego, niebezpieczeństwo zatoru gazowego jest znacznie mniejsze niż w przypadku innych gazów. ­

Ryc. 24.1. Trokar. U góry kaniula trokaru, poniżej trzpień z głowicą i końcówką z ochronnym mankietem.

              Laparoskop. Jest to najważniejsza część instrumentarium umożliwiająca oglądanie operacyjnego. Składa się z teleskopu, kamery oraz źródła światła. Podstawowym elementem teleskopu jest łańcuch soczewek przenoszących obraz z jamy brzusznej. Soczewki otoczone są cylindrem włókien szklanych światłowodu przewodzących światło na pole operacyjne. Zakończenia teleskopu dają możność oglądania obrazu na wprost lub pod kątem 30°. Wielu doświadczonych laparoskopistów wybiera optykę skośną (30°), ponie­waż dzięki niej możliwe jest oglądanie dużego obszaru pola operacyjnego, jak również miejsc niedostępnych dla laparoskopów z prostą optyką. Kamera telewi­zyjna zakładana na koniec teleskopu transmituje obraz na ekran monitora. Razem z układem optycznym teleskopu umożliwia uzyskiwanie przy zbliżeniach dziesię­ciokrotnych powiększeń. Zachowuje przy tym ostrość obrazu niezależnie od odległości. Dzięki technice światłowodowej źródło światła może być poza tele­skopem. Najczęściej używa się ksenonowego źródła światka o mocy 150 – 300 W. Ksenonowe łukowe źródła światła wytwarzają wysoką temperaturę i dają oświet­lenie o widmie zbliżonym do naturalnego i tym samym zachowują wiernie barwy. Światłowód jest jednym końcem połączony ze źródłem światła, a drugim z włók­nami teleskopu. W ten sposób światło przewodzone jest do wnętrza ciała. Używany niekiedy termin „zimne światło” jest terminem mylącym, ponieważ na roboczym końcu światłowodu wytwarza się znaczna ilość ciepła. Zjawisko to należy uwzględ­nić podczas operacji, ponieważ dotykając teleskopem tkanek, można je oparzyć. Najnowszą zdobyczą techniki są światłowody, które w miejscu włókien szklanych mają płyn wypełniający przewód zamknięty z obu stron szklanymi korkami. Straty światła są mniejsze, a kolory bardziej naturalne.

Ryc. 24.2 Końcówki narzędzi używanych w laparoskopii.

Ryc. 24.3. Narzędzia używane w laparoskopii. Zwracają uwagę długie korpusy narzędzi umożliwiające działanie wewnątrz jamy brzusznej.

              Narzędzia operacyjne. Narzędzia używane w operacjach laparoskopowych są zmodyfikowanymi narzędziami używanymi w chirurgii klasycznej. Używa się różnego rodzaju nożyczek, kleszczyków czy haków, za pomocą, których preparuje się, przecina, podnosi lub napina tkanki. Większość tych narzędzi przystosowana jest do elektrokoagulacji. Często też jedno narzędzie może służyć do kilku czynności, np. preparowania, przyżegania, płukania i odsysania, co znacznie ułatwia pracę i skraca czas operacji.

Hemostazę osiąga się głównie przez elektrokoagulację, rzadziej termokoagula­cję laserem, klipsowanie, podwiązywanie lub szycie. Termokoagulacja laserem nie wykazuje szczególnych zalet, natomiast urządze­nie to jest bardzo drogie. Klipsowanie polega na zakładaniu na przecinane naczynia lub przewody metalowych, zaciskających światło klipsów. Klipsy zakłada się za pomocą automatycznych klipsownic jednorazowego użytku z tworzyw sztucznych lub metalowych, wielorazowych. Coraz szersze zastosowanie technik laparoskopowych spowodowało powsta­nie wielu nowych narzędzi. Laparoskopowe zabiegi resekcyjne na jelitach wy­mogły stosowanie nowej generacji staplerów (aparaty do szwu mechanicznego) przystosowanych do wprowadzania przez trokary. Instrumentarium laparosko­powe przeżywa burzliwy rozwój, nowe narzędzia i nowe pomysły pojawiają się codziennie. Należy przypuszczać, iż dalszy rozwój przyjmie kierunek roboty­zacji.

STERYLIZACJA I DEZYNFEKCJA NARZĘDZI LAPAROSKOPOWYCH.

              Narzędzia stosowane podczas zabiegów laparoskopowych, uwzględniając ich zastosowanie, można podzielić pod względem jałowości, jak wszystkie, na trzy kategorie:

I – narzędzia używane wewnątrz jamy brzusznej,

II – narzędzia, które stykają się z niefalowymi tkankami, np. gastroskopy,

III – narzędzia stykające się ze skórą.

              Większość narzędzi laparoskopowych zalicza się do I kategorii czystości. Narzę­dzia jednorazowego użytku są fabrycznie sterylne. Narzędzia wielorazowego użytku podlegają sterylizacji. Najczęściej stosowana jest sterylizacja parowa w auto­klawach. Jednak wrażliwe na wysoką temperaturę narzędzia, np. teleskop, nie mogą być sterylizowane w gorącej parze. Dla nich stosuje się sterylizację gazową. Kamera telewizyjna zarówno ze względu na nieregularne kształty, jak i wraż­liwość układów elektronicznych nie powinna być sterylizowana nawet w gazie. Najczęściej kamera jest niesterylna, a sterylność zabiegu zapewnia umieszczenie jej wewnątrz specjalnego jałowego rękawa. Częstą praktyką jest dezynfekcja teleskopu w płynach bakteriobójczych, z gru­py germicydów, lecz co do jej skuteczności istnieją kontrowersje.

Zapamiętaj

ZNIECZULENIE DO ZABIEGÓW LAPAROSKOPOWYCH.

              Zadaniem anestezjologa prowadzącego znieczulenie w czasie operacji laparoskopowych jest uzyskanie stabilizacji krążenia i oddychania, właściwego zwiot­czenia mięśni powłok, kontroli podnoszenia się przepony oraz analgezji śród ­i pooperacyjnej.

              Najczęściej stosowane jest znieczulenie ogólne dotchawicze. Daje ono, bowiem zwiotczenie, zapobiega zachłyśnięciu treścią żołądkową, a dzięki kapnogram umożliwia kontrolę stężenia dwutlenku węgla we krwi wchłanianego przez otrzewną. Nadmiar dwutlenku węgla łatwo daje się usunąć hiperwentylacją. Długo trwające operacje laparoskopowe wymagają zawsze znieczulenia dotchawi­czego. Znieczulenie nadoponowe może też być stosowane w zabiegach laparoskopo­wych, głównie w cholecystektomii oraz w zabiegach diagnostycznych. Przy tym rodzaju znieczulenia pacjent jest przytomny, odruchy z drzewa oskrzelowego są zachowane, a okres powrotu funkcji życiowych jest krótki. U niektórych chorych obecność dwutlenku węgla podrażnia przeponę, wywołu­jąc nudności oraz nerwoból nerwu przeponowego, którego nie znosi znieczulenie nadoponowe. Dopiero żylne podanie środków przeciwbólowych powoduje ustą­pienie bólu. Jeśli diagnostyczna laparoskopia trwa krótko (15 – 20 minut), może być wykona­na w znieczuleniu miejscowym z dodatkiem środków uspokajających. Jest dobrze tolerowana nawet przez pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym.

OPERACJE LAPAROSKOPOWE.

              Najczęściej wykonywanym zabiegiem laparoskopowym jest cholecystektomia. Dobre wyniki w cholecystektomii laparoskopowej spowodowały, że metodę tę przeniesiono na inne zabiegi. Laparoskopowo można wykonać herniotomię, fundoplikację, apendektomię, wagotomię oraz resekcję jelita, a także zabiegi diagnostyczne, np. biopsję. W operacjach wykonywanych techniką otwartą chirurg, po otwarciu jamy brzusznej, bada palpacyjnie całą jamę brzuszną w poszukiwaniu nie rozpoznanych wcześniej nowotworów. Tej możliwości nie daje operacja laparoskopowa. Powo­dem jest ograniczone pole widzenia i niemożność badania dotykiem całej jamy brzusznej.

DIAGNOSTYKA LAPAROSKOPOWA.

              Laparoskopia była używana pierwotnie wyłącznie jako zabieg diagnostyczny. Obecnie stosuje się ją w diagnostyce zarówno ze wskazań planowych, jak i nagłych. Należy jednak wziąć pod uwagę, że jest to metoda inwazyjna i powinna być stosowana po nieskuteczności innych badań.

Wskazania planowe. Należą do nich głównie choroby wątroby. Dzięki laparoskopii można rozpoznać drobnoguzkowy rozsiew nowotworowy, którego nie wykrywa się za pomocą ultrasonografii czy tomografii komputerowej. Z metody tej korzysta także, gdy trudności sprawia rozpoznanie marskości wątroby.

              Laparoskopia umożliwia również pobranie wycinka z pożądanego miejsca, pod warunkiem, że znajduje się ono na powierzchni wątroby. Pomocna jest również, gdy ultrasonografia i badanie tomograficzne nie wyjaśnia natury guza brzucha. Rozpoznanie niektórych nietypowych schorzeń jamy brzusznej powodujących bóle można też ustalić za pomocą laparotomii. Należy jednak pamiętać, że często nie wykrywa guzów leżących głęboko, niewidocznych lub zasłoniętych. Nie należy również wykonywać laparoskopii u chorych z zakażeniem powłok, niedroż­nością, czy też u kobiet ciężarnych ze względu na możliwość wystąpienia powikłań.

Wskazania nagłe. Jednym z głównych nagłych wskazań do laparoskopii zwiadowczej są urazy brzucha. W przypadku penetrujących ran powłok brzucha można wprowadzić laparoskop przez kanale rany i stwierdzić istniejące ob­rażenia. Graniczne wartości otrzymane z diagnostycznego płukania otrzewnej nasuwają niekiedy wątpliwości, co do konieczności zastosowania laparotomii. Dzięki laparoskopii można obserwować ilość napływającej krwi, czasami rów­nież znaleźć źródło krwawienia, ocenić właściwie sytuację, a tym samym unik­nąć niepotrzebnej laparotomii. Szczególnie cenna jest laparoskopia diagnostycz­na w bólach w prawym dole biodrowym u młodych kobiet. Pozwala, bowiem na odróżnienie ginekologicznych przyczyn od zapalenia wyrostka robaczkowego, oszczędzając zbędnej operacji. Także w ten sposób mogą być wykryte upo­rczywe stany gorączkowe wywołane gruźlicą, chłoniakiem, brucelozą czy rop­niakami wątroby. W diagnostyce przypadków nagłych, szczególnie urazów brzucha, trzeba pamiętać, że niewielkie obrażenia przewodu pokarmowego, nawet z przerwaniem ściany przewodu pokarmowego, mogą ujść uwagi lekarza wykonującego laparo­skopię. Nieznalezienie obrażeń w laparoskopii nie zwalnia od obowiązku wykony­wania innych badań, a także dalszej obserwacji chorego. Przeciwwskazaniem do wykonywania laparoskopii w diagnostyce obrażeń jest podejrzenie rozerwania przepony. Istnieją również doniesienia, że odma otrzew­nowa może niekorzystnie oddziaływać na chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Zapamiętaj

CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA.

              Cholecystektomia laparoskopowa jest odmianą klasycznej cholecystektomii W obu metodach usuwa się pęcherzyk żółciowy zawierający kamienie. Różni polega na sposobie dotarcia do pęcherzyka. W klasycznej cholecystektomii rozcina się szeroko powłoki, aby uzyskać dostęp do pęcherzyka. W cholecystektomii laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez cztery wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz narzędzia. Dzięki temu w mniejszym stopniu zaburzona zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność porażenna, towarzysząca każdej laparotomii, ustępuje przed upływem 24 godzin od operacji. Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne, skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji, a koszty leczenia są mniejsze. Cholecystektomia laparoskopowa jest metodą nową. Pierwszą operację usunię­cia pęcherzyka wykonano w 198 r. we Francji, a 4 lata później w Polsce.

WSKAZANIA.

              Wskazaniem do cholecystektomii laparoskopowej jest objawowa kamica pę­cherzyka żółciowego. Kwalifikacja do zabiegu opiera się na wywiadzie, bada­niu przedmiotowym, badaniach laboratoryjnych oraz badaniu ultrasonograficz­nym. Szczególnie ważną rolę w planowaniu operacji odgrywa badanie ultrasonograficzne. Należy zwrócić uwagę na szerokość pozawątrobowych dróg żół­ciowych, obecność konkrementów w przewodzie żółciowym wspólnym oraz okolicy szyi pęcherzyka żółciowego. Duży, twardy naciek zapalny obejmujący okolice przewodów pęcherzykowego i żółciowego wspólnego może być przy­czyną trudności śródoperacyjnych, a wtedy występuje konieczność konwersji, tj. przejścia na otwartą metodę operacji. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowe­go lub przebyte operacje brzuszne nie są przeciwwskazaniem do operacji, która jest wtedy trudniejsza i stawia przed operatorem znacznie większe wy­magania. Znaczna otyłość chorego jest wskazaniem do wybrania laparoskopowej techniki operacyjnej. Otyłość zwiększa ryzyko każdej operacji brzusznej, gdyż skłonność do zakrzepów pooperacyjnych jest u otyłych większa, rany operacyjne goją się źle i częściej powstają przepukliny pooperacyjne. Metoda laparoskopowa nie pozo­stawia rany zagrożonej infekcją i powstaniem przepukliny, a także umożliwia wczesną mobilizację, co zapobiega zakrzepom. Z tych powodów cholecystektomia laparoskopowa jest metodą z wyboru w leczeniu kamicy żółciowej u osób otyłych. Spostrzeżenie to jest istotne, ponieważ kamica żółciowa występuje często u osób otyłych.

              Laparoskopowo można usunąć pęcherzyk zawierający kamienie, natomiast stosując technikę powszechną bardzo trudno usunąć kamienie z przewód w wątrobowych i przewodu żółciowego wspólnego. Jeśli więc kamica nie jest ograniczona do pęcherzyka żółciowego, lecz kamienie znajdują się także w dro­gach żółciowych, powodując żółtaczkę zaporową, to w pierwszym etapie wykonuje się endoskopową papilotomię i ewakuację kamieni z dróg żółciowych przez dwunastnicę, a pęcherzyk usuwa się później. Przeciwwskazaniami do laparoskopowego usunięcia kamieni żółciowych są: ciąża (I i II trymestr), ciężka niewydolność krążenia, zapalenie trzustki oraz zapalenie dróg żółciowych, zapalenie otrzewnej, zrosty wewnątrzotrzewnowe oraz ciężkie zaburzenia krzepnięcia.

TECHNIKA OPERACYJNA.

              Operację rozpoczyna się od wytworzenia odmy otrzewnowej o ciśnieniu 12 – 15 mm Hg. Dzięki odmie podnoszą się powłoki brzuszne, odsłaniając kopułę wątro­by i stwarzając przestrzeń do działań operacyjnych wokół pęcherzyka żółciowe­go. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzotrzewnowego daje dodatkową korzyść - zmniejsza krwawienia żylne podczas operacji. Odmę wytwarza się z nacięcia skóry nad pępkiem, przez które wprowadza się igłę Veressa. Jest to igła punkcyj­na, która dzięki ruchomej końcówce zabezpiecza przed niezamierzonym na­kłuciem trzewi. Następnie wkłuwa się trokar, przez który wprowadza się układ optyczny. Jest to niebezpieczny moment operacji, ponieważ trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem tkankowym. Na skutek nieumiejętnego wkłucia można uszkodzić trzewia lub naczynia jamy brzusznej. Zagrożenie to jest zmniejszone wytworzoną wcześniej odmą, która rozdziela powłoki od trzewi szeroką warstwą gazu. Następne trokary wprowadza się pod kontrolą wzroku, wykorzystując wprowadzo­ny uprzednio układ optyczny. Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii pachowej przedniej prawej. Zostanie on wykorzystany do wprowadzenia narzędzia podtrzymującego i napinającego pęcherzyk. Trzeci wprowadza się 2 ­– 3 cm poniżej łuku żebrowego ponad pęcherzykiem. Służyć on będzie do wprowadzenia narzędzia umożliwiającego manipulowanie pęcherzykiem. Ostatni trokar wprowadza się w linii środkowej kilka centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego. Jest to główny trokar operacyjny, którego używa się do wprowa­dzenia narzędzi służących do preparowania pęcherzyka (ryc. 24.4). Do wykonania operacji wystarcza zespół, dwuosobowy. Operator oprócz narzę­dzia rozdzielającego tkanki drugą ręką napina lub ustawia pęcherzyk. Asystent podciąga ku górze i stronie prawej dno pęcherzyka, powodując jego wysunięcie nad wątrobę, a drugą ręką obsługuje kamerę wizyjną. Pęcherzyk chwyta się kleszczami, napina i rozpreparowuje okolice jego szyjki, wydzielając przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową. Po ich uwidocznieniu zaklipsowuje się i odcina przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową. Następnie, posuwając się od szyjki aż do dna, oddziela się pęcherzyk od łożyska w wątrobie. Pęcherzyk jest już odcięty i swobodnie leży w jamie brzusznej. Następuje trudny moment wydobycia go z jamy brzusznej przez mały otwór w powłokach. Ułatwiają to różne narzędzia. Operację kończy się, pozostawiając dren ssący Redom, który przez 24 godziny będzie opróżniał pole operacyjne z gromadzącej się w loży po pęcherzyku krwi i ewentualnie żółci.

              Jeśli w czasie operacji stwierdzi się, że przewód pęcherzykowy lub przewód żółciowy wspólny jest poszerzony, wykonuje się śródoperacyjną cholangiografię, aby nie przeoczyć kamieni w drogach żółciowych. Mimo to u 8 – 16% chorych kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym zostają nie zauważone. Trudne warunki anatomiczne lub błędy w technice operacyjnej mogą do­prowadzić do usz...