CHOROBY OPŁUCNEJ
Płyn w opłucnej
1. Definicja.
Płyn w opłucnej jest to nieprawidłowe (nadmierne) gromadzenie płynu w jamie opłucnej.
2. Etiologia i patogeneza.
· U zdrowych ludzi jama opłucnej zawiera małą ilość poślizgowego, surowiczego płynu powstającego głównie przez przesiękanie z opłucnej ściennej i następnie absorbowanego przez naczynia włosowate i chłonne.
· Zaburzenie równowagi między powstawaniem i usuwaniem płynu może być następstwem: zwiększonego płucnego lub systemowego ciśnienia żylnego, obniżenia ciśnienia onkotycznego w osoczu, wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych lub utrudnienia krążenia limfatycznego.
· Płyn w opłucnej może być przesiękowy lub wysiękowy.
1 Przesięki są skutkiem podwyższonego ciśnienia żylnego lub obniżonego ciśnienia onkotycznego w osoczu; pierwotny proces chorobowy nie jest bezpośrednio związany z opłucną.
2 Wysięki są związane ze wzrostem przepuszczalności naczyń opłucnej (w przebiegu zapalenia, urazu lub procesu chorobowego) lub ze zwężeniem naczyń chłonnych.
Tabela Przyczyny powstania płynu w opłucnej
Przyczyny wysięku
Choroby nowotworowe (np. rak oskrzela, chłoniak, zmiany przerzutowe)
Procesy zapalne
Infekcje (np. gruźlica, zapalenie płuc)
Zatory płuc
Choroby tkanki łącznej z zajęciem naczyń (np. reumatoidalne zapalenie stawów)
Procesy toczące się pod przeponą azbestoza
Zapalenie trzustki niedoczynność tarczycy
Uraz
Przyczyny przesięku
Obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza zespół nerczycowy
Marskość wątroby wzrost ciśnienia hydrostatycznego
Zastoinowa niewydolność krążenia
· Płyn opłucnowy może być pochodzenia zapalnego lub niezapalnego.
1 Niezapalny płyn opłucnowy może pojawić się w schorzeniach, które powodują wodobrzusze, przy utrudnieniu żylnego lub limfatycznego odpływu z klatki piersiowej, w izolowanej lewo – lub prawokomorowej zastoinowej niewydolności krążenia albo przy znacznym obniżeniu stężenia białek w osoczu.
2 Zapalny płyn opłucnowy powstaje w wyniku zapalnego procesu struktur przylegających do powierzchni opłucnej.
· Miejsce zapalenia jest zwykle zlokalizowane tuż przy powierzchni opłucnej płucnej w miąższu płuc, czasami w śródpiersiu, przeponie albo ścianie klatki piersiowej. Wtórny proces zapalny większej po wierzchni opłucnej może tworzyć szybko narastający wysięk.
· Usunięcie płynu drogą fizjologiczną może być znacznie opóźnione przez zapalne zwężenie naczyń chłonnych drenujących klatkę piersiową.
3. Obraz kliniczny i rozpoznanie.
· Objawy są spowodowane procesem zapalnym opłucnej ściennej i uciskiem tkanki płucnej.
1 Ból opłucnowy występuje najczęściej w wysięku zapalnym i często towarzyszy mu szmer tarcia opłucnowego.
· Ból jest najczęściej ostry, kłujący, minimalny w czasie spokojnego oddychania, lecz gwałtownie narasta w czasie głębokiego wdechu.
· Ból opłucnowy musi być różnicowany z bólem wywołanym złamaniem żebra, zapaleniem chrząstek żebrowych, uciskiem korzonków nerwowych, półpaścem, ostrym zapaleniem oskrzeli oraz innymi sercowo – naczyniowymi i przełykowymi przyczynami.
2 Duszność może wystąpić, jeśli nagromadzony płyn w opłucnej uciska płuco i utrudnia ruch przepony.
· Badanie fizykalne. Płyn zwykle gromadzi się najpierw u podstawy płuc, gdzie najwcześniej można stwierdzić zmiany fizykalne.
1 Osłuchiwanie zwykle ujawnia osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego nad okolicą płynu, przy opukiwaniu stwierdza się głuchy lub stłumiony odgłos opukowy. Czasami nad przylegającym uciśniętym płucem jest słyszalny szmer oskrzelowy i może mu towarzyszyć zmieniony głos lub tzw. kozi bek.
2 Śródpiersie zwykle jest przesunięte przez duży wysięk, chyba, że jest utrzymywane w swej pierwotnej pozycji przez guz, lub, gdy część płuca nad zmienionym miejscem stanie się całkowicie niedodmowa.
· Obraz radiologiczny.
1 Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Najwcześniejszym widocznym obrazem płynu na zdjęciu RTG jest wygładzenie kąta przeponowo-żebrowego i zatarcie tylnego zarysu przepony na zdjęciu bocznym. Tylno – przednie zdjęcie może nie wykazać zmian, jeśli jest mniej niż 300 ml płynu w jamie opłucnej. Zdjęcie w pozycji bocznej może pomóc w różnicowaniu wolnego płynu od zapalnych zrostów.
2 Badanie ultrasonograficzne może pomóc zlokalizować wysięk dokładniej, kiedy całkowite jego usunięcie drogą nakłucia opłucnej jest utrudnione.
· Specjalistyczne sposoby diagnostyczne.
1 Jeżeli etiologia nie została ustalona, obecność płynu w opłucnej jest wskazaniem do nakłucia opłucnej.
· Płyn powinien być upuszczony, oceniony makroskopowo, a próbki wy słane do badania laboratoryjnego.
· Rutynowe badania laboratoryjne obejmują pomiar stężenia całkowitego białka i dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz badanie komórek w odwirowanej próbce. Dodatkowych informacji dostarczają badania bakteriologiczne, cytologiczne, badania stężenia glukozy, amylazy i wartości pH.
2 Przy podejrzeniu zapalnego pochodzenia płynu, lub, gdy obecność wysięku jest znana, można przeprowadzić cienko – igłową biopsję opłucnej już w czasie pierwszego nakłucia opłucnej.
3 Jeżeli w czasie zwykłych badań nie udaje się ustalić rozpoznania, a cienko – igłowa biopsja opłucnej jest ujemna, podstawą do właściwej diagnozy może być torakotomia w celu badania płuca wraz z biopsją okolicy miejsca po wierzchni opłucnej objętego procesem zapalnym.
4. Rozpoznanie różnicowe.
Wyniki badań laboratoryjnych mogą pomóc w określeniu etiologii płynu w opłucnej.
· Należy określić, czy płyn jest wysiękowy, czy przesiękowy. Na obecność wysięku wskazują następujące badania laboratoryjne:
1 zawartość białka większa niż 30 g/l,
2 wysoka aktywność LDH,
3 stosunek LDH w płynie opłucnowym i w surowicy wyższy niż 0,6,
4 stosunek białka w płynie opłucnowym i w surowicy wyższy niż 0,5.
· Obecność krwi w płynie opłucnowym, stwierdzona makroskopowo, występuje najczęściej, gdy wysięk jest spowodowany guzem, urazem lub zawałem płuca.
· Stosunek glukozy w płynie opłucnowym i w surowicy jest bardzo niski, gdy wysięk jest związany z gruźlicą lub guzem. Zwykle jest bardzo niski w wysięku w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.
· Aktywność amylazy w płynie opłucnowym często jest podwyższona, jeżeli wysięk towarzyszy chorobom trzustki lub uszkodzeniu przełyku; czasami jest nie znacznie podwyższona w wysięku nowotworowym.
· Wartość pH płynu opłucnowego zwykle wynosi 7,3 lub więcej; niższe wartości czasami są widoczne w gruźlicy lub wysięku nowotworowym. pH mniejsze niż 7,2 w wysięku towarzyszącym zapaleniu płuc świadczy o obecności ropniaka.
5. Leczenie.
· Leczenie musi być skierowane na chorobę powodującą wysięk. Właściwa terapia może wymagać drenażu opłucnej, antybiotyków, leczenia przeciwgruźliczego, kilkakrotnego nakłucia jamy opłucnej lub chemicznego drażnienia w celu za mknięcia jamy opłucnej.
· Duszność może być zmniejszona po nakłuciu jamy opłucnej, lecz nakłucie niesie ze sobą ryzyko powstania odmy opłucnej (po nakłuciu płuca) lub zapaści sercowo – naczyniowej (po usunięciu zbyt szybko i zbyt dużej ilości płynu).
www.google.pl