Terapia alalii sensorycznej.doc

Artykuł ukazał się w: Diagnoza i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy, red. Barbara Cyl, Katowice 2011, Regionalny Ośrodek Metodyczno-Edukacyjny Metis w Katowicach

Elżbieta Bogacz

Ośrodek Adaptacyjno-Rehabilitacyjny w Gliwicach

Jolanta Panasiuk

Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego

Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

Jedyną barierą hamującą stosowanie zdolności własnego umysłu

jest brak wiedzy, jak do nich dotrzeć

Terapia alalii sensorycznej – strategie i procedury logopedyczne

1. Mechanizm zaburzeń czynności mowy w alalii sensorycznej

Jednym z podstawowych czynników warunkujących zdolność nabywania języka w ontogenezie jest rozwój funkcji analizatora słuchowego. Percepcja słuchowa kształtuje się na bazie słuchu fizycznego, który umożliwia odbieranie wrażeń słuchowych i jest podstawą rozwoju pozostałych sprawności słuchowych:

Ø            słuchu prozodycznego, który umożliwia rozpoznawanie suprasegmentalnych właściwości mowy – ten kształtuje się na bazie słuchu muzycznego, warunkującego różnicowanie wysokości tonów;

Ø            słuchu mownego (fonematycznego), który warunkuje prawidłowe różnicowanie głosek danego języka, czyli umiejętność dokonywania analizy i syntezy elementów zawierających cechy dystynktywne i delimitacyjne [Styczek 1980][1].

Ponadto, kształtują się też inne funkcje słuchowe, decydujące o rozwoju procesów poznawczych człowieka – w tym mowy, ale również emocjonalnych i wykonawczych, należą doń m.in.: wrażliwość na bodźce akustyczne, ukierunkowywanie uwagi na dźwięki, zdolność zapamiętywania zjawisk dźwiękowych, wyodrębnianie, identyfikowanie i różnicowanie dźwięków, selekcja bodźców akustycznych, analiza i synteza dźwięków, uczenie się ze słuchu itd. [Kurkowski 2002]. U dzieci zdrowych funkcje słuchowe osiągają wysoką sprawność pod koniec wieku przedszkolnego[2].

Jeśli u dziecka w okresie prelingwalnym nastąpi uszkodzenie tych struktur kory mózgowej, które odpowiadają za funkcje analizatora słuchowego (a są to przede wszystkim płaty skroniowe), następują zaburzenia mowy określane w logopedii jako alalia sensoryczna [Panasiuk 2008]. Zdolność do nabywania języka jest bowiem nierozłącznie związana z rozwojem percepcji słuchowej, wiadomo o tym od lat 80-tych XIX wieku[3].

W wielu koncepcjach ontogenezy mowy podkreśla się, że właśnie sfera audytywna jest warunkiem rozwoju płaszczyzny artykulacyjnej, teoria F. H. Allporta [1945] w ten właśnie sposób ujmuje rozwój nawyków językowych dziecka, wyodrębniając cztery etapy tego procesu:

Ø            Etap I – na tym etapie małe dziecko przypadkowo artykułuje sylabę, a utrwala się ona poprzez reakcję okrężną (jest to gaworzenie). Polega to na tym, iż słyszy ono własną reakcję słowną, np. da, impuls ten jest doprowadzany do mózgu, następnie drogami nerwowymi do układu artykulacyjnego. Dziecko reduplikuje sylabę, przez co powstają ciągi: da da da.

Ø            Etap II – na tym etapie bardzo ważną rolę odgrywają osoby trzecie. Dorośli mówią do dziecka słowo brzmieniowo podobne do tego, które dziecko już wypowiada. Powoduje to pobudzenie słuchowe i w efekcie słowną reakcję dziecka. Dziecko reaguje na usłyszany dźwięk jak najbardziej podobną reakcją wokalną, jaką jest w ogóle samo zdolne wytworzyć[4].             

Ø            Etap III – na tym etapie tym dziecko kojarzy już elementy artykulacyjne, słyszane w mowie dorosłych, z przedmiotami. Ustalają się związki między przedmiotami a słowami.

Ø            Etap IV – na tym etapie wytworzona jest już reakcja warunkowa. Dziecko nie potrzebuje już słownej stymulacji, wystarczy mu konkretna rzecz, aby wywołać reakcję dźwiękową.

Z czasem struktury realizowane przez dziecko kształtują się i są coraz bardziej zbliżone do wzorca fonetycznego, rozpoznawanego i utrwalanego dzięki rozwojowi percepcji słuchowej [Allport 1945].

Zaburzenia funkcji słuchowych: uwagi, percepcji dźwięków, pamięci słuchowej itd. zakłócają u dziecka z alalią sensoryczną rozwój kompetencji językowej i komunikacyjnej, a wtórnie uniemożliwiają opanowanie sprawności w realizacji struktur języka w czynnościach mówienia, a w dalszych etapach życia – w czynnościach czytania i pisania.

2. Obraz zaburzeń w alalii sensorycznej

W przypadku zaburzeń percepcyjnych objawy trudności językowych dotyczą przede wszystkim rozumienia wypowiedzi słownych. Ze względu na ubóstwo słownika biernego i czynnego, u dzieci z tym typem zaburzeń obserwuje się brak gotowości werbalnej, przejawiający się trudnościami w aktualizacji nazwy określonego desygnatu. Rozumienie ma charakter globalny, tzn. opiera się na rozpoznawaniu kontekstu sytuacyjnego, prozodycznego konturu wypowiedzi i pojedynczych słów, które są najbardziej znane i zrozumiałe. Trudności w rozpoznawaniu relacji semantycznych i gramatycznych pomiędzy strukturami języka uniemożliwiają prawidłowe i precyzyjne rozumienie komunikatów słownych. Typowe dla alalii sensorycznej zaburzenia w opanowaniu słuchowych głosek i wzorców wyrazów wtórnie manifestują się w czynnościach mówienia: dziecko posługuje się neologizmami i szczątkową formą wyrazów, wypowiada zdeformowane quasi-słowa bez stałego związku ze znaczeniem, ma trudności w powtarzaniu głosek, słów i zdań, a jeśli nawet – na podstawie dostarczonego mu wzorca akustycznego i wzrokowego – reduplikuje struktury, to nie rozpoznaje ich znaczenia.

Dziecko z alalią sensoryczną wchodzi w interakcję z otoczeniem opartą na komunikatach niewerbalnych: dobrze rozumie gest, mimikę, pantomimę, muzykę, nie jest natomiast zainteresowane mową. Przez to, nawiązując z innymi dobry kontakt emocjonalny, ma zaburzony kontakt intelektualny, chociaż jest inteligentne.

Alalię sensoryczną rozpoznaje się wówczas, gdy u dziecka opóźnia się początek rozwoju mowy, występują zaburzenia rozumienia i mówienia, słownik czynny i bierny jest ograniczony zarówno w aspekcie ilościowym jak i jakościowym, obserwuje się ubogą i niepoprawną strukturę gramatyczną wypowiedzi, nie występują zdolności narracyjne. Postępy w przyswajaniu poszczególnych sprawności językowych cechuje wolne tempo, co skutkuje ograniczeniem możliwości komunikacyjnych i poznawczych dziecka.

Trudności w porozumiewaniu się mogą ujawniać się jako całkowity brak możliwości  słownego porozumiewania się lub też dotyczyć nieprawidłowości w rozwoju wszystkich kompetencji i sprawności językowych (fonologiczno-fonetycznych, fleksyjnych, słowotwórczych, leksykalno-semantycznych, syntaktycznych, narracyjnych).

Zaburzenia rozwoju języka na poziomie fonologicznym wyrażają się jako niemożność identyfikowania i realizowania dźwięków mowy. Pomimo wykształconych anatomiczno-fizjologicznych podstaw prawidłowej artykulacji, dzieci z alalią sensoryczną mylą głoski, niekonsekwentnie zastępując jedne drugimi, zmieniają kolejność głosek i sylab w strukturze wyrazu, tworzą kontaminacje dźwięków i sylab w obrębie wyrazów, zniekształcają wzorzec wyrazu wprowadzając epentezy i stosując elizje, mają problemy w realizowaniu procesów  asymilacji (i to zarówno w postaci upodobnienia poszczególnych dźwięków w obrębie wyrazu, czy całej wypowiedzi, jak i poprzez upodobnienia całego wyrazu do zbliżonego fonicznie, znanego im już słowa). Zniekształcenia artykulacyjne mają charakter nieregularny, wynikają bowiem z braku wzorców słuchowych, nie są przez dziecko uświadomione – nie podlegają więc autokontroli i autokorekcie. Artykulacja dziecka poprawia się, gdy kontrola mówienia przebiega z udziałem analizatora wzrokowego. Zdecydowanie lepiej realizowane są w alalii sensorycznej zjawiska  suprasegmentalne. Często w alalii sensorycznej jedynym językowym wykładnikiem treści odbieranych i realizowanych wypowiedzi jest ich kontur melodyczny i intonacyjny – prozodia lingwistyczna.

Zaburzenia językowe na poziomie morfologicznym ujawniają się przede wszystkim pod postacią agramatyzmów słuchowych. Trudności obejmują realizację wykładników wszystkich kategorii fleksyjnych. Nieprawidłowo i rzadko używają przyimków, a często swoiste zestawienie przyimka z danym rzeczownikiem stanowi dla dziecka jeden wyraz. Zaburzenia sprawności językowych na poziomie morfologicznym przejawiają się również ograniczeniami w stosowaniu konstrukcji słowotwórczych, niską frekwencją neologizmów strukturalnych i długim utrzymywaniem się infantylnych formacji.

Zakłócenia rozwoju leksykalno-semantycznego ujawniają się najwyraźniej jako zaburzenia nominacji. Ubóstwo zasobu leksykalnego w słowniku biernym i czynnym manifestuje się zastępowaniem nazwy obiektu czy zjawiska onomatopeją, nazwą gatunkową lub nazwą innego obiektu pozostającego w metonimicznym związku z obiektem nazywanym. Dzieci te najszybciej przyswajają często używane zwroty, którymi na ogół posługują się prawidłowo.

Zaburzenia składni – przejawiają się tym, że zdania budowane przez dzieci z alalią sensoryczną są krótkie, najczęściej stanowią ciąg kilku słów połączonych związkiem sytuacyjnym. Większa część wypowiedzeń to  równoważniki zdań, rzadziej mogą wystąpić zdania proste, zawierające jedynie podmiot, orzeczenie, przydawkę, mają też duże trudności z budowaniem dłuższych wypowiedzi, nie tworzą tekstów monologowych.

Następstwem alalii sensorycznej u dzieci w wieku szkolnym są zwykle trudności w czytaniu i opanowaniu poprawnej pisowni, zaburzenia w relacjach interpersonalnych, oraz zaburzenia emocjonalne i behawioralne, a nawet wtórne upośledzenie umysłowe, jeśli trudności w opanowaniu kompetencji językowej są na tyle duże, że uniemożliwiają rozwój myślenia pojęciowego [Wygotski 1989].

3. Cele terapii logopedycznej dzieci z alalią sensoryczną

Celem nadrzędnym logopedycznej terapii dziecka z alalią sensoryczną jest najpierw zaprogramowanie języka w umyśle dziecka jako narzędzia poznania świata, a następnie usprawnianie realizacji struktur językowych w funkcji interakcyjnej. Sprostać takiemu zadaniu można poprzez oddziaływanie na funkcje deficytowe, stanowiące patomechanizm zaburzeń. W  przypadku alalii sensorycznej barierą w przyswajaniu kompetencji językowej i komunikacyjnej oraz opanowaniu sprawności w realizacji wszystkich podsystemów języka są deficyty w rozwoju funkcji słuchowych[5], a zwłaszcza słuchu fonematycznego. Rozwój funkcji słuchowych ma przełamać trudności w zakresie rozumienia złożonych instrukcji i poleceń słownych, zapamiętywania oraz powtarzania trudnych wyrazów i dłuższych zdań, tworzenia zdań i struktur ponadzdaniowych, zasobu słów, opanowania reguł słowotwórczych i fleksyjnych, wymowy i pisowni. Poprawa w zakresie percepcji słuchowej ma też wyeliminować problemy w zapamiętywaniu ciągów słownych, np. nazw dni tygodnia i  miesięcy, wierszy i piosenek, przełamać trudności w opanowaniu tabliczki mnożenia, także stworzyć możliwość nauki języka obcego. Należy pamiętać, że zakłócenia korowych funkcji analizatora słuchowego mogą stać się przyczyną narastających niepowodzeń dziecka z alalią sensoryczną, np. w nauce szkolnej.

Jednym z najbardziej uchwytnych przejawów opóźnienia percepcji słuchowej są wyraźne kłopoty z czytaniem i pisaniem (szczególnie pisaniem ze słuchu), ponieważ opanowanie operacji analityczno-syntetycznych warunkuje gotowość dziecka do nauki czytania i pisania. Umiejętność świadomego różnicowania dźwięków mowy, wyodrębniania ich w słowach i transpozycja na znaki graficzne (litery) stanowi istotę czytania i pisania. Trening słuchu fonematycznego ma umożliwić dziecku dokonywanie operacji metalingwistycznych: rozróżniania pojedynczych elementów w strukturze wyrazu, ich wyodrębniania i ponownego składania w całość (analiza i synteza sylabowa. głoskowa/literowa).

              Jednak terapia dziecka z zaburzeniami w nabywaniu języka powinna obejmować wszystkie sfery, ponieważ w dynamice ogólnego rozwoju dziecka wzajemnie się one przenikają i warunkują. Stymulacja rozwoju psychomotorycznego, poznawczego i psychospołecznego wpływa na skuteczność oddziaływań logopedycznych.

4. Strategie postępowania terapeutycznego w przypadku alalii sensorycznej

Strategie terapii w przypadku alalii sensorycznej uwzględniają wykształcone funkcje dziecka alalicznego i służą przełamywaniu stwierdzonych zaburzeń perceptywnej sfery mowy. Program zajęć stymulujących rozwój mowy u dziecka z alalią sensoryczną ujęty jest w dziesięciu etapach pracy [Panasiuk 2010]. W programowaniu pracy z dzieckiem uwzględniono potrzebę wstępnego nawiązania kontaktu i wdrożenia dziecka do pracy w systemie zadaniowym. W większości przypadków charakterystyczną cechą dzieci z alalią jest bowiem występowanie zaburzeń zachowania, kontaktu i koncentracji uwagi. Wprowadzenie etapu wstępnego umożliwia przejście do następnych, właściwych faz terapii.

W drugim etapie pracy terapeutycznej należy bazować na funkcji słuchu fizycznego i – w oparciu o zdolność dziecka z alalią sensoryczną do recepcji dźwięków – rozwijać jego percepcję słuchową. Poprzez zauważanie i identyfikowanie akustycznych właściwości dźwięków naturalnych, następnie ich różnicowanie możliwa jest semantyzacja dźwięków otoczenia. W procedurze terapii ogniwem pośrednim pomiędzy zdolnością do nadawania znaczenia dźwiękom naturalnym a dźwiękom arbitralnym (językowym) są onomatopeje. Treść tych znaków jest motywowana ich formą, a przez to onomatopeje są słuchowo lepiej rozpoznawane przez dzieci z deficytami sensorycznymi. Tę zdolność wspomaga też wykształcona zwykle u nich funkcja słuchu muzycznego. I w kolejnym etapie terapii należy właśnie odwołać się do funkcji słuchu muzycznego, która umożliwia rozpoznawanie znaczenia zjawisk prozodycznych w mowie, a także jej zabarwienia emocjonalnego. Pragmatyczne znaczenie odbieranych aktów mowy jest przez dziecko rozpoznawane poprzez właściwy im kontur intonacyjny oraz barwę emocjonalną.

Omówione wcześniej etapy mają doprowadzić do stanu, kiedy dziecko na podstawie znaków motywowanych (onomatopei i wyrazów onomatopeicznych), cech prozodycznych tekstu oraz jego zabarwienia emocjonalnego może rozpoznać globalny sens dłuższej, kilkuzdaniowej wypowiedzi osadzonej w kontekście. Ta umiejętność rozumienia powinna być dalej rozwijana poprzez wyodrębnianie ze słyszanego tekstu mniejszych struktur. Nieodzowna jest w tych zadaniach jest funkcja słuchu prozodycznego, która umożliwia dziecku delimitację tekstu na zdania – na podstawie ich konturu intonacyjnego, oraz na zestroje akcentowe – na podstawie akcentu wyrazowego.

              Zdolność do wyodrębniania z wypowiedzi mówionych poszczególnych zdań, połączeń wyrazowych i wyrazów jest punktem wyjścia do kolejnego etapu terapii – ćwiczeń w analizie i syntezie sylabowej. Efektem tych zajęć ma być uświadomienie dziecku fonotaktycznej budowy wyrazów oraz wykształcenie zdolności do wiązania tworzonych struktur sylabowych ze znaczeniem. Ten rodzaj operacji metajęzykowych ma doprowadzić do etapu analizy i syntezy głoskowej a równolegle – także analizy i syntezy literowej. Poznanie głoskowej struktury wyrazu jest drogą do wykształcenia słuchu fonematycznego – zdolności wyodrębniania, a następnie różnicowania najmniejszych jednostek systemu językowego [6].

Zaprezentowana strategia terapii składa się z procedur, których układ jest sekwencyjny, co znaczy, że wyodrębnione etapy kolejno się warunkują, prowadząc w kierunku stopniowego budowania systemu językowego w umyśle dziecka. Przechodzenie z jednego etapu terapii do drugiego powinno mieć charakter płynny: następować po opanowaniu sprawności ćwiczonych na etapie poprzednim, ale z możliwością powracania do form terapii z etapów wcześniejszych traktując je jako techniki wprowadzające i uzupełniające do ćwiczeń z etapu następnego.

Tabela 1. Strategia terapii w przypadkach niedokształcenia mowy o typie afazji sensorycznej