Artykuł ukazał się w: Diagnoza i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy, red. Barbara Cyl, Katowice 2011, Regionalny Ośrodek Metodyczno-Edukacyjny Metis w Katowicach
Katarzyna Dworniczak
Ośrodek Wczesnej Interwencji w Rzeszowie
Jolanta Panasiuk
Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego
Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie
„Mówić” –
oczywiście nie oznacza „powtarzać”,
a posługiwać się językiem w sposób znaczący i świadomy.
Terapia alalii motorycznej – strategie i procedury logopedyczne
1. Mechanizm zaburzeń czynności mowy w alalii motorycznej
Rozwój mowy w ontogenezie jest związany z rozwojem innych procesów orientacyjno-poznawczych, a także emocjonalno-motywacyjnych i wykonawczych [Tomaszewski 1969]. Procesy wykonawcze (ruchowe, motoryczne) są podstawą wszelkich sprawności realizacyjnych, w tym werbalnych, warunkują bowiem możliwość opanowania ruchowych wzorców głosek, wyrazów i zdań. Zważywszy, że zaburzenia mowy u dziecka z alalią motoryczną są spowodowane uszkodzeniem mózgu we wczesnym, prelingwalnym okresie rozwoju i wynikają z zakłócenia w sferze procesów wykonawczych, to alalię należy zakwalifikować do grupy zaburzeń psychomotorycznych[1] [Spionek 1975]. Procesy wykonawcze sterują działaniem, dzięki nim tworzą się ciągi uporządkowanych czynności, kształcą się nawyki, umiejętności i sprawności, ich zaburzenie jest przyczyną dezorganizacji czynności – w tym również językowych. Zakłócenie neurofizjologicznych mechanizmów programowania motorycznego utrudnia opanowanie struktur języka, więc zaburzenie czynności mówienia jest przyczyną wtórnych deficytów w zakresie rozumienia.
Pojęcie rozwoju psychoruchowego w literaturze przedmiotu rozumiane jest jako ścisłe powiązanie rozwoju motoryki z rozwojem psychiki [Spionek 1969, 1975]. Prawie każde zaburzenie rozwoju psychoruchowego może wpływać na rozwój mowy: nabywanie słownika, reguł gramatycznych, zdolności wymawianiowych itp. Koncepcja rozwoju integracji sensorycznej, sformułowana przez A. J. Ayers [Maas 1998] na podstawie kryteriów z zakresu neurofizjologii i psychologii rozwojowej, zakłada porządek sekwencyjny, składający się z czterech poziomów:
I. Na tym poziomie następuje ewolucja czynności odruchowych (odruchy postawy, prostowania) raz dalszy rozwój i doskonalenie się narządów zmysłów (dotyku, czucia głębokiego, równowagi i innych);
II. Na tym poziomie następuje rozwój schematu ciała (wyobrażeń i świadomości posiadania ciała), motoryki dużej oraz planowania czynności ruchowych, tworzy się integracja ruchów obu stron ciała;
III. Na tym poziomie następuje rozwój zdolności do wykonywania bardziej złożonych i skomplikowanych ruchów (koordynacja dotykowo-wzrokowo-kinestetyczna), zwiększa się celowość czynności, rozwija się motoryka mała, doskonali się planowanie czynności ruchowych, wykształca się dominacja stronna oraz mowa; Na tym poziomie następuje wykształcenie:
Þ zdolności do koncentracji uwagi, organizacji i porządkowania wrażeń oraz odpowiednich reakcji na nie;
Þ czynności czytania, pisania, liczenia oraz wykonywania skomplikowanych czynności ruchowych;
Þ samokontroli, szacunku do samego siebie, myślenia abstrakcyjnego i rozumowania;
Þ dominacji półkul mózgowych i specjalizacji w zakresie stronności ciała.
Osiągnięcie sprawności z pierwszego stadium warunkuje rozwijanie umiejętności z poziomu następnego. Tym samym skomplikowane procesy percepcji wzrokowej, słuchowej, pamięci, uwagi, mowy, umiejętności pisania i czytania są zależne od integracji podstawowych systemów zmysłowych: przedsionkowego proprioceptywnego, dotykowego, wzrokowego i słuchowego. Jeśli więc wystąpią zaburzenia w odbiorze i integrowaniu bodźców zmysłowych, to będą pojawiać się również opóźnienia w rozwoju motorycznym, poznawczym i emocjonalnym dziecka. Niezakłócony rozwój procesów integracji zmysłowej jest podstawą prawidłowego uczenia się i zachowania. Integralność rozwojowa i funkcjonalna układu nerwowego wiąże się z prawidłowym działaniem ośrodków podkorowych, w których zachodzą podstawowe procesy integrowana bodźców zmysłowych [Przyrowski 1998].
W przypadkach alalii motorycznej deficyty rozwojowe mają charakter specyficzny – dotyczą trudności w opanowaniu ruchowych wzorców języka, a przez to realizowania czynności mowy [Kordyl 1968]. Jednak na skutek zaburzeń w przebiegu procesów wykonawczych, obserwuje się dodatkowe zakłócenia w wielu innych sferach funkcjonowania dziecka. U dzieci młodszych występują ograniczenia uwagi i pamięci, problemy z lateralizacją, zaburzenia orientacji w przestrzeni i schemacie ciała, trudności behawioralne i emocjonalne, u dzieci starszych dodatkowo ujawniają się trudności w czytaniu pisaniu, liczeniu, uczeniu się, narastają też problemy w rozwoju społecznym [Panasiuk 2008].
Do przełamania deficytów rozwojowych dziecka z alalią motoryczną nie wystarczy więc samo rozpoznanie jednostki patologii i określenie jej typu. Program terapii musi być skonstruowany tak, by uwzględniał patomechanizm zaburzenia i całokształt objawów przezeń powodowanych, był dostosowany do właściwości konkretnego dziecka – jego stanu klinicznego[2], charakterystyki społecznej, możliwości poznawczych i cech osobowościowych.
2. Obraz zaburzeń w alalii motorycznej
Alalię motoryczną rozpoznaje się wówczas, gdy u dziecka trudności porozumiewania się przyjmują postać całkowitego braku aktywności słownej lub też dotyczą znacznego opóźnienia w rozwoju wszystkich sprawności językowych: fonologiczno-fonetycznych, fleksyjnych, słowotwórczych, leksykalno-semantycznych, syntaktycznych, narracyjnych [Parol 1989, Panasiuk 2008].
Zaburzenia rozwoju języka na poziomie fonologicznym wyrażają się jako zakłócenia artykulacji. Pomimo tego, że dzieci mają anatomicznie ukształtowane narządy mowy, to: mylą dźwięki – niekonsekwentnie zastępując jedne drugimi, zmieniają kolejność głosek i sylab w strukturze wyrazu, tworzą kontaminacje w obrębie wyrazów, zniekształcają wzorzec wyrazu poprzez epentezy i elizje, mają problemy w realizowaniu procesów asymilacji (i to zarówno w postaci upodobnienia poszczególnych dźwięków w obrębie wyrazu, jak i poprzez upodobnienia całego wyrazu do zbliżonego fonicznie, znanego im już słowa). Zniekształcenia artykulacyjne mają charakter nieregularny – wynikają z zaburzeń kinestezji artykulacyjnej: przesadne ruchy warg, języka, szczęki są objawem poszukiwania właściwego ułożenia artykulatorów w trakcie realizacji wypowiedzi słownych.
Prócz zaburzeń w płaszczyźnie segmentalnej, obserwuje się zakłócenia w realizacji zjawisk suprasegmentalnych. Charakterystyczne są: zaburzenia tempa i rytmu wypowiedzi, wydłużanie artykulacji niektórych sylab, zakłócenia konturu melodycznego i intonacyjnego.
Zaburzenia językowe na poziomie morfologicznym ujawniają się przede wszystkim pod postacią agramatyzmów. Trudności obejmują realizację wykładników wszystkich kategorii fleksyjnych. W koniugacji charakterystyczny jest brak zróżnicowania w zakresie kategorii liczby, osoby, czasu i rodzaju. Nieprawidłowo i rzadko używane są przyimki. Zaburzenia sprawności językowych na poziomie morfologicznym przejawiają się również jako ograniczenia w stosowaniu konstrukcji słowotwórczych z niską frekwencją neologizmów strukturalnych i długie utrzymywanie się infantylnych formacji leksykalnych.
Zakłócenia rozwoju leksykalno-semantycznego ujawniają się najwyraźniej jako zaburzenia nominacji. Ubóstwo zasobu leksykalnego powoduje zastępowanie nazwy obiektu czy zjawiska nazwą gatunkową, nazwą innego obiektu pozostającego w metonimicznym związku z nazywanym obiektem, bądź podawaniem zamiast nazwy przedmiotu – określenia jego funkcji. Słownik dziecka obejmuje głównie rzeczowniki, wykrzykniki i zaimki, niewielki jest udział innych części mowy. Dzieci alaliczne najszybciej przyswajają często używane zwroty, którymi na ogół posługują się prawidłowo.
Zaburzenia składni przejawiają się tym, że zdania budowane przez dzieci z alalią są krótkie, najczęściej stanowią ciąg kilku słów połączonych związkiem semantycznym i sytuacyjnym. Większą część wypowiedzeń stanowią równoważniki zdań, rzadziej natomiast występują zdania – te zwykle są proste, zawierają jedynie podmiot, orzeczenie, czasem przydawkę. Ograniczenia składniowe przekładają się na budowanie struktur ponadzdaniowych. Dzieci z alalią motoryczną mają duże trudności z budowaniem dłuższych wypowiedzi, nie tworzą spójnych gramatycznie, semantycznie i pragmatycznie tekstów monologowych, lepiej realizują formy dialogowe.
Na zrozumiałość i skuteczność zachowań komunikacyjnych dzieci z alalią motoryczną, których wypowiedzi słowne są zredukowane lub nieczytelne dla otoczenia, w dużym stopniu wpływają czynniki pozawerbalne, takie jak: gest, mimika, układ sytuacyjny [Kordyl 1968]. Dzieci te pozostają w kontakcie słownym posługując się okrzykiem, gestem, pantomimą, poprawnie wykonują proste polecenia. Nawiązują właściwy kontakt uczuciowy i intelektualny z otoczeniem, są inteligentne.
Postępy w przyswajaniu poszczególnych sprawności językowych przez dzieci z organicznymi uszkodzeniami struktur korowych cechuje wolne tempo, co skutkuje znacznym ograniczeniem możliwości komunikacyjnych i poznawczych. Następstwem alalii motorycznej u dzieci w wieku szkolnym są zwykle trudności w czytaniu i opanowaniu poprawnej pisowni, zaburzenia w relacjach interpersonalnych, oraz zaburzenia emocjonalne i behawioralne, a nawet wtórne upośledzenie umysłowe, jeśli głębokość zaburzeń językowych uniemożliwia u nich rozwój myślenia pojęciowego [Wygotski 1989].
3. Cele terapii logopedycznej dzieci z alalią motoryczną
W terapii alalii motorycznej celem postępowania logopedycznego jest przełamanie deficytów w zakresie rozwoju funkcji motorycznych, które są barierą w opanowaniu ruchowych wzorców języka. Zaburzenia sprawności językowych i utrudnienia w komunikacji werbalnej są oczywistym objawem tego typu alalii, ale największe znaczenie dla przyszłego funkcjonowania dzieci z alalią motoryczną mają ograniczenia w przyswajaniu kompetencji językowej, a przez to realizowanie – przypisanej językowi – funkcji poznawczej [Grabias 2001].
Wśród wyznaczonych celów postępowania logopedycznego w przypadkach alalii motorycznej znalazło się również oddziaływanie terapeutyczne na sferę poznawczą, emocjonalną, społeczną i behawioralną dziecka. Polimodalna i wielospecjalistyczna terapia powinna obejmować całokształt procesów:
Ø orientacyjno-poznawczych, umożliwiających: ...
atabe06