1. Dzieci nerwicowe
Literatura dotycząca zaburzeń nerwicowych jest bardzo obszerna. Pomimo licznych opracowań nie ustalono jednak jednolitej terminologii określającej poszczególne rodzaje tych zaburzeń. Brak jest jednoznaczności w rozumieniu takich pojęć jak: nerwowość, nerwica, psychonerwica, neurotyczność. Często są one używane zamiennie, a niekiedy jako zjawiska różne lub też kolejne stadia rozwojowe tego samego zaburzenia.
Określenie nerwicy jako czynnościowego zaburzenia wprowadzone przez lekarza szkockiego Cullena w 1776 r. i uściślone przez P. Dubois przetrwało do dziś wraz z towarzyszącym przekonaniem, że główną przyczyną powstania nerwicy są urazy psychiczne.
W ramach tej ogólnej koncepcji powstało wiele teorii wyjaśniających przyczyny i mechanizmy tego rodzaju zaburzeń. Według szkoły neurofizjologicznej przyczyną nerwicy są bodźce zbyt silne, nagłe lub długo trwające, przekraczające wytrzymałość układu nerwowego i stwarzające dla niego zbyt trudne zadania. Szkoła psychologiczna podkreśla znaczenie warunków zewnętrznych, a w szczególności środowiska rodzinnego; jednak symptomy nerwicy wyprowadza nie tyle ze zmian w zakresie funkcji układu nerwowego, ile ze zmian patologicznych zachodzących na poziomie psychologicznych mechanizmów regulacji zachowań.
Mimo pewnych różnic w poglądach na pochodzenie nerwicy badacze zgadzają się z twierdzeniem, że podstawowym objawem tej dolegliwości jest lęk. Jest on określany jako bardzo silny stan napięcia charakteryzujący się poczuciem zagrożenia, a jednocześnie bezradności, niepokoju i bezsilności.
Lęk jest emocją bezprzedmiotową, czyli jednostka nie uświadamia sobie źródła wywołującego stan zagrożenia, ale w celu uniknięcia przeżywania jego uruchamia różne mechanizmy obronne, np. bóle głowy , wymioty, bóle brzucha, napady wstrzymywania oddechu.
Częstą postacią lęku u dzieci jest chodzenie we śnie i koszmary nocne. Pojawiają się one w trudnych okresach rodzinnych. Inne symptomy lęku to napady wstrzymywania oddechu połączone niejednokrotnie z utratą przytomności lub napadem drgawek, pseudokrup (forma kurczu krtani) oraz astmą uwarunkowaną emocjonalnie.
Kolejnym, podstawowym symptomem nerwicy jest egocentryzm. Nie należy tu zaliczać tzw. egocentryzmu "normalnego", występującego u dziecka w wieku niemowlęcym, lecz po tym czasie, kiedy dziecku stawiamy już różne ograniczenia, uczymy najprostszych zachowań prospołecznych , nastawiamy na dobro innych ludzi. Niewątpliwie na powstanie egocentryzmu nerwicowego mają wpływ takie czynniki środowiskowe jak: wielkość rodziny czy pozycja dziecka w rodzinie. W piśmiennictwie szczególnie często podkreśla się wpływ jedynactwa na powstawanie zaburzeń egocentrycznych.
Według I. Obuchowskiej egocentryzm nerwicowy u dzieci przejawia się w dwojaki sposób:
aktywny, gdy dziecko "siłą" dąży do uzyskania korzystnych dla siebie celów, zdobywa je sprytem, podstępem itp., bierny, gdy płaczem, okazywaniem własnej słabości i uległości, rezygnacji itp. zmusza otoczenie do zaspokojenia jego interesów.
Egocentryzm nerwicowy jest - podobnie jak lęk - przejawem i zarazem skutkiem nerwicy. Wydaje się przy tym, że w stosunku do lęku jest on zjawiskiem wtórnym; stanowi jego wytwór.
Inne symptomy nerwicy, to wadliwe funkcjonowanie społeczne i wewnętrzne. Zalicza się do nich :
reakcje neurowegetatywne, np. przyspieszone bicie serca, pocenie się, drżenie rąk, uczucie duszności, zawroty głowy, itp., nagłe zmiany w zachowaniu się, np. zamilknięcie, wybuch płaczu, odmowa wykonania polecenia, inne reakcje świadczące o negatywizmie, długotrwałe zmiany w zachowaniu, np. kłamanie, unikanie kontaktów społecznych.
Jednym z częściej występujących objawów emocjonalnych w zachowaniu się dzieci są zaburzenia mowy, a przede wszystkim jąkanie.
Rozpatrując przyczyny, niektórzy autorzy zwracają uwagę na fakt, że jąkanie pojawia się w okresie, gdy istnieje rozbieżność między wysokim już poziomem myślenia dziecka (około 3 roku życia), a małą stosunkowo sprawnością aparatu mowy. Według P. Pichon, S. Borel-Maisonny jąkanie rozpoczyna się najczęściej pomiędzy 3 a 5 rokiem życia ( u ponad 50 % przypadków dzieci jąkających się ), inni autorzy podają wiek 2 do 4 lat (Barker), albo od 4 do 6 lat (Spionek). Mimo pewnych różnic w poglądach, wiek przedszkolny uważany jest za etap rozwoju, w którym jąkanie pojawia się najczęściej. Stwierdza się je częściej u chłopców niż u dziewcząt.
Patogenezę jąkania próbują wyjaśnić następujące teorie :
genetyczna - podkreśla role dziedziczenia,organiczna (lokalizacyjna) - jąkanie jest schorzeniem anatomicznym na poziomie mózgu,funkcjonalna - jąkanie jest dysfunkcją fizjologiczną wynikającą z opóźnienia motoryki, zaburzenia lateralizacji, a także obwodów kontroli mowy,psychogenna - podkreśla role przeżyć emocjonalnych.
Mimo ponownie występujących różnic związanych z poglądami na temat etiologii zaburzenia, można wyodrębnić kilka przyczyn ogólnych i szczegółowych.
Przyczyny ogólne, to przede wszystkim:różnica, jaka istnieje w wieku przedszkolnym między tempem myślenia dzieci, a słaba ogólną sprawnością motoryczną (zwłaszcza mięśni artykulacyjnych ),zaburzenia emocjonalne i uczuciowe (urazy i napięcia) :a)opóźnienie mowy u dzieci pozbawionych kontaktu z matką (domy dziecka, porzucenie, śmierć matki ),b)zakłócone życie uczuciowe (jąkanie poprzedza chrypka histeryczna, afonia histeryczna, mutyzm ),c)nadpobudliwość psychoruchowa (około 70 % przypadków),
Najczęściej obserwowaną postacią jąkania jest jąkanie kloniczno-toniczne, w którym współwystępują zarówno objawy kloniczne (wielokrotne powtarzanie tej samej głoski lub sylaby ), jak i toniczne (zacinanie się na wypowiadanym wyrazie, zatrzymanie połączone z silnym emocjonalnym i mięśniowym napięciem ). Wzmożenie napięcia emocjonalnego i mięśniowego może spowodować pojawienie się współruchów w obrębie mięśni twarzy, szyi i kończyn dolnych. Pojawienie się współruchów z reguły świadczy o nasileniu się jąkania. Jąkanie kloniczne uznawane jest przez niektórych autorów za przejaw powrotu do okresu gaworzenia, natomiast dołączenie się objawów tonicznych i współruchów - za postępujący proces patologizacji dziecka.
Jąkanie jest często tylko jednym z wielu objawów świadczących o procesie nerwicowania się dziecka, wywołanych nieprawidłowymi warunkami środowiska rodzinnego. Z tego względu w leczeniu jąkania podkreśla się, że terapia powinna iść w dwóch kierunkach :
1.Praca z dzieckiem - zmiana emocjonalnego stosunku dziecka do zjawiska jąkania, obniżenie napięcia emocjonalnego i mięśniowego, podwyższenie wiary we własne siły i zaufania do możliwości wyleczenia się, a także określone ćwiczenia logopedyczne.2.Praca z rodzicami - zmiana postaw w stosunku do dziecka, zapewnienie mu spokojnej i życzliwej atmosfery domowej bez napięć i konfliktów.
Oddziaływanie terapeutyczne powinno obejmować także środowisko pozadomowe. Dziecko, które uczęszcza do przedszkola, powinno być otoczone szczególnie troskliwą opieka. Należy zwrócić uwagę na jego kontakty rówieśnicze tak, aby nie stały się one powodem dalszego nerwicowania dziecka. Dziecko o osłabionym układzie nerwowym łatwiej podlega działaniom wadliwych bodźców środowiskowych, reaguje na nie z większą siłą, a reakcje te utrzymują się i z trudem zanikają.
2.Dzieci autystyczne
Dziecko, które nie nawiązuje kontaktów uczuciowych z dorosłymi i rówieśnikami, którego mimika twarzy jest mało ekspresyjna; dziecko smutne, często unikające kontaktu wzrokowego, czasem złośliwe i wrogie do otoczenia - jest określane jako dziecko uczuciowo obojętne.
D. T. Maclay pisze: "małe dziecko stanowi integralną część matki , a matka jest jednostką niekompletną bez dziecka" (w: Psychoterapia dzieci. Warszawa 1973, PZWL, s.19).Komunikacja z matką następuje wraz z momentem, gdy dziecko zaczyna ssać. Już w tym najwcześniejszym stadium współoddziaływania, jakie zachodzi między nim i drugą istotą ludzką, w najwcześniejszym stadium formowania się jego osobowości, zdarzyć się mogą okoliczności niekorzystne dla dziecka. Niemowlę lub małe dziecko, które doznaje różnych niedogodności, cierpień i lęków może wycofać się z komunikacji przebiegającej między nim i matką oraz światem albo dlatego, że mylnie zrozumiało uczynki i uczucia matki, albo dlatego, że odebrało adekwatnie jej uczucia negatywne.
Małe dziecko niemal wcale nie ma i nie może mieć do czynienia ze światem zewnętrznym w sposób bezpośredni (zwłaszcza w okresie, kiedy jeszcze nie porusza się o własnych siłach ), toteż jego sposób kształtowania obrazu świata zewnętrznego odpowiada sposobowi, w jaki odbiera psychiczne postawy osób pośredniczących między nim i światem. Do powstania autyzmu zwanego niemowlęcym lub wczesnodziecięcym wystarcza, aby małe dziecko było przekonane, iż życiem jego rządzą bezwzględne, irracjonalne i przemożne moce, które mają totalna władzę nad jego egzystencją i dla których egzystencja jego nie przedstawia żadnej wartości.
Wielu badaczy uznaje, że bardzo silnym czynnikiem patogennym zaburzającym rozwój dziecka jest pozbawienie go kontaktu z matką. Występujące później symptomy schizofreniczne są więc reakcją na wydarzenia traumatyczne oraz brak podtrzymania emocjonalnego ze strony dorosłych, a przede wszystkim matki.
Autyzm wieku dziecięcego zajmuje specjalne miejsce pod względem etiologii jak i leczenia. Choroba ta jest w pewien sposób pokrewna schizofrenii dorosłych. Za mało jednak wiemy, aby uznać te dwie choroby za równoznaczne. Wiemy jednak, że główną cechą autyzmu jest ucieczka od dostosowywania się do rzeczywistości.
Pozostałe cechy tej choroby psychiatrzy dziecięcy opublikowali w zestawieniu dziewięciu punktów diagnostycznych, które w skrócie przedstawiają się następująco:
1. Znaczne, trwałe uszkodzenie więzi emocjonalnej z ludźmi,2. Wyraźna nieświadomość co do własnej tożsamości osobowej w stopniu nieadekwatnym do wieku.3. Patologiczne zajmowanie się poszczególnymi przedmiotami lub pewnymi charakterystycznymi ich cechami bez zwracania uwagi na ich ogólnie przyjęte funkcje.4. Nieustanne opieranie się zmianom w otoczeniu i walka o utrzymanie lub przywrócenie poprzedniego (dotychczasowego) stanu.5. Nieprawidłowe doznawanie zmysłowe (przy braku uchwytnych zmian organicznych).6. Ostra, skrajna i pozornie nielogiczna nerwowość jako częste zjawisko.7. Utrata, brak rozwoju mowy lub zahamowanie mowy na etapie właściwym dla wieku wcześniejszego.8. Wypaczenie wzorów ruchowych.9. Na tle ciężkiego opóźnienia mogą pojawiać się przejawy normalnej lub prawie normalnej i wyjątkowej czynności umysłowej albo sprawności.
Powyższy schemat diagnostyczny można uzupełnić o szerszy opis zaburzeń mowy.
Dzieci autystyczne mają tendencję do okazywania emocji ekstremalnych : śmiech i płacz mogą następować po sobie w bardzo szybkim tempie. Podobnie mają kłopoty z ekspresją mimiczną. Prawdopodobnie nie przechodzą one przez fazę, w której używają intonacji do emocjonalnych sygnałów normalne dzieci. Sugeruje się, że musi to być związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem półkuli dominującej, gdyż zdolność do rozróżniania słuchowych wzorców i jakości tonów jest redukowana przy uszkodzeniu skroniowej prawej półkuli. Niektóre dzieci mają mowę przypominającą mowę z wrodzoną głuchotą, a wiele z nich okazuje swoje potrzeby poprzez krzyk, wycie lub pisk. Dzieci autystyczne (te, które mówią ) w 3 przypadków przejawiają echolalię, przy czym słowa lub całe zdania są powtarzane z tą samą intonacją i akcentem. Niewykształcenie identyfikacji osobowości ujawnia się w nieużywaniu zaimka "ja". Jeżeli te dzieci zwracają się do kogoś z potrzebą, czynią to w sposób echolaliczny, np. "Czy chcesz pić?". U dzieci autystycznych bardzo długo utrzymują się nieprawidłowości gramatyczne, opuszczanie głosek w wyrazie. Wypowiedzi mają charakter telegraficzny. Problem rozumienia mowy i produkowania języka gramatycznego jest zbliżony do tych dzieci, które mają rozwojowe receptywne zaburzenia mowy; często mówi się o rozwojowej afazji. Wydaje się, że jest to jedno z głównych uszkodzeń u dzieci autystycznych.
W terapii nie zaleca się rozpoznawania autyzmu dopóki przypadek faktycznie nie zgadza się z powyższym opisem, zwłaszcza w odniesieniu do defektu w pojmowaniu znaczenia więzi z rodzicami lub innymi ludźmi albo w pojmowaniu zabawek (przedmiotów) jako nadających się do celowej manipulacji. W nadziei jakiegoś sukcesu proponuje się leczenie środowiskowe lub psychoterapię dziecka. I tutaj podstawową zasadą jest wczesne rozpoczynanie terapii. Powinna ona nastąpić jeszcze przed ustaleniem rozpoznania, ponieważ ocena rokowania jest niemożliwa przed uzyskaniem jakiegoś rozeznania w trakcie postępowania terapeutycznego.
W terapii dziecka autystycznego szczególnie pomocna może być praca logopedyczna, wywołująca ekspresję mimiczną i gesty dla substytutów mowy oraz rozwijanie rozumienia mowy i produkowanie języka gramatycznego, a także kształcenie identyfikacji osobowości poprzez eliminowanie echolalii.
Autor: Wladysław Pitak
UWAGA!Powyższy artykuł jest fragmentem pracy badawczej napisanej w Podyplomowym Studium LogopedycznymZakład Logopedii - Wydział Humanistyczny Uniwersytetu Gdańskiego. Osoby zainteresowane pełnym tekstem pracy z przypisami, bibliografią i aneksami proszone są o kontakt z autorem: verbum@xl.wp.pl
aaagata1987