………………………….
pieczątka pracodawcy
/
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres siedziby pracodawcy
NIP 1)
REGON 1)
PESEL
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
Imię i nazwisko
funkcja
2)
imię i nazwisko
Funkcja
dokonał w dniach od
do
ustaleń dotyczących okoliczności
i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
o godz.
uległ(a)
Pan(i)
Imię ojca
Urodzony(a)
w
Data
Miejscowość
...
Agapaulis