Hemostaza. Prawidłowa i patologiczna hemostaza.
Hemostaza-obejmuje całość procesów związanych z utrzymaniem krwi w stanie płynnym w naczyniach krwionośnych oraz hamowanie krwawienia w miejscu uszkodzenia naczynia.
Mechanizmy warunkujące zachowanie równowagi układu hemostazy są złożone:
1. Proces krzepnięcia-prowadzi do tworzenia zakrzepu i zahamowania krwawienia w miejscu uszkodzenia naczynia.
2. Proces fibrynolizy-prowadzi do rozpuszczenia zakrzepu i utrzymania krwi w stanie płynnym.
Na układ hemostazy składa się wiele czynników:
Ø Śródbłonek naczyń krwionośnych (hemostaza naczyniowa)
Ø Płytki krwi (hemostaza płytkowa)
Ø Białka prokoagulacyjne osocza (hemostaza osoczowa)
Ø Układy kontrolujące układ fibrynolityczny i białka inhibitorowe o charakterze antykoagulantów
Czynniki kontaktu:
Czynniki zespołu protrombiny :
Czynniki aktywowane przez trombinę:
Ø wysokocząsteczkowy kininogen HMWK
Ø prekalikreina PK
Ø czynnik XI
Ø czynnik XII
Ø FII,
Ø FVII,
Ø FIX,
Ø FX
Ø FI,
Ø FV,
Ø FVIII,
Ø FXI,
Ø FXIII,
Ø F I – fibrynogen
Ø F II – protrombina
Ø F III – tromboplastyna tkankowa
Ø F IV – jony wapnia
Ø F V – proakceleryna
Ø F IV – akceleryna
Ø F VII – prokonwertyna
Ø F VIII – czynnik przeciwhemofilowy A
Ø F IX – czynnik przeciwhemofilowy B
Ø F X – czynnik Stuarta
Ø F XI – czynnik przeciwhemofilowy C
Ø F XII – czynnik Hagemana
Ø F XIII - czynnik stabilizujący fibrynę, prekalikreina i kininogen wielkocząsteczkowy
Przebieg kaskady krzepnięcia krwi zachodzi na powierzchni płytek krwi:
Ø Indukcja: przerwanie ciągłości ściany naczynia doprowadza do kontaktu osocza z komórkami zwierającymi czynnik tkankowy TF. Kluczową reakcją fazy jest interreakcja pomiędzy TF – F VIIa. Czynnik VII aby być aktywny musi ulec reakcji rozszczepienia np. przez trombinę IXa. Sam czynnik VII nie wykazuje aktywności proteolitycznej, nabywa ją dopiero po ąz TF. Tak powstały kompleks TF/VIIa katalizuje aktywację czynnika X i IX.
Ø Wzmocnienie (propagacja): aktywacja F IX przez kompleks TF/VIIa rozpoczyna drugą fazę. Aktywny czynnik IX wraz z VIIIa, Ca2+, Pl (fosfolipidy błonowe) tworzy kompleks zwany TENAZA, którego zadaniem jest aktywacja czynnika X. Aktywny F X w obecności F Va, Pl, Ca2+ tworzy kompleks PROTROMBINAZA przekształcając F II w F IIa.
Ø Faza efektorowa: trombina rozszczepia cząsteczki fibrynogenu na monomery fibryny i fibrynopeptyny A i B. Monomery fibryny polimeryzują tworząc zewnątrz lub wewnątrz naczyniowe złogi fibryny stabilizowane dwusiarczkowymi wiązaniami tworzonymi przy współudziale F XIIIa. Powstający włóknik z jednej strony może być fizjologiczna reakcją naprawcza na uszkodzenie ściany naczynia, ale z drugiej przez tworzenie się zakrzepów czynnikiem uszkadzającym narządy.
Aktywacja zachodzi na powierzchni komórek, nie przebiega z fizjologicznie znaczącą szybkością w fazie płynnej osocza. Na fosfolipidach błon komórkowych powstaje bowiem
Ø Kompleks TENAZA [IXa – VIIIa – X – Ca2+ ] prowadzi do aktywacji F X
Ø Kompleks PROTROMBINAZA [ Xa – Va – II – Ca2+]
Fosfolipidów do tworzenia tych kompleksów dostarczają przed wszystkim płytki krwi, które uległy adhezji do uszkodzenia w ścianie naczynia.
W kompleksach takich aktywacja jest 104 – 105 razy szybsza niż wtedy, gdy wolne czynniki krzepnięcia reagują ze sobą w roztworze.
Stany chorobowe – zwiększona przepuszczalność ściany naczynia lub niedobór składowych układu krzepnięcia. Krwawienia mogą być zbyt silne, zbyt długo trwające, bez odpowiedniego powodu.
Skazy naczyniowe (wazopatie) – zaburzenia hemostazy w zakresie naczyń o różnym charakterze (np. zwiększona łamliwość przy prawidłowej krzepliwości).
Skazy płytkowe (trombocytopatie) – zaburzenia hemostazy wywołane zmniejszenie liczby płytek krwi (tormbocytopenie) lub upośledzenie ich funkcji (trombocystenie, trombocytopatie)
Skazy osoczowe (koagulopatie) – zaburzenia hemostazy wywołane zmianami w zakresie krzepnięcia i fibrynolizy (niedobór czynników krzepnięcia lub zmniejszonej ich aktywności, działania inhibitorów krzepnięcia lub czynników uczynniających fibrynolizę)
Podział skaz krwotocznych:
Skaza krwotoczna naczyniowa
WRODZONE:wrodzona naczyniakowatość, samoistna hemosynderaza płuc,
NABYTE:
plamica stacza, plamica mechaniczna, plamica polekowa, szkorbut, plamica po zakażeniach,
Skaza krwotoczna płytkowa
WTÓRNE:
zapalenie ostre i przewlekłe, choroby nowotworowe, niedokrwistość hemolityczna, powysiłkowe,
Skaza krwotoczna osoczowa
WRODZONE:
hemofilia A i B, choroba von Willenbanda,
niedobór wit. K, DIC, choroby wątroby, po leczeniu heparyną
Skaza związana z nieprawidłowa liczbą płytek
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ:
uwarunkowane obniżeniem wytwarzania płytek, niedokrwistość plastyczna, aplazja megakariocytowa, spowodowana nadmiernym niszczeniem płytek
Skaza związana z nieprawidłowa funkcją płytek
zaburzenia adhezji, zaburzenia agregacji, zaburzenia uwalniania substancji wewnątrzpłytkowych, zespół szarych płytek
mocznica, choroby wątroby, ostre białaczki, dysproteinemia
Wywiad w diagnostyce skaz:
Wiek badanego:
Ø Pierwsze objawy skazy w okresie poporodowym – krwawienia z pępowiny sugeruje niedobór F XIII
Ø Pierwsze objawy skazy w okresie wczesnego dzieciństwa – hemofilia A, B, C, parahemofilia, wrodzone trombocytopatie
Pleć badanego:
Ø Okres pokwitania – małopłytkowość samoistna
Ø Skazy dziedziczone w sposób autosomalny u obu płci – choroba von Willenbanda
Ø Skazy dziedziczone jako cecha recesywna sprzężona z płcią – u mężczyzn hemofilia A i B
Wywiad rodzinny pozwala ustalić czy kobiety są nosicielami genu recesywnego i czy przekazują go swoim synom.
Zakrzepica:
Zakrzepem lub skrzepliną nazywa się zażyciowe wewnątrznaczyniowe ograniczone skrzepnięcie krwi w którym współuczestniczą czynniki osoczowe, naczyniowe i komórkowe.
Skrzep występuje in vitro poza naczyniami, w naczyniach wyłącznie po śmierci.
Stany zakrzepowo-zatorowe, które wg triady Virchowa charakteryzują się:
Ø Zaburzeniami naczyniowymi, warunkowanymi zmianami w śródbłonku ( miażdżyca, hiperhomocysteinemia)
Ø Zmianami w przepływie krwi polegającym na zastoju lub zwolnieniu
Ø Zmianami w składzie krwi, warunkującymi tzw. zespół nadkrzepliwości
Dane kliniczne sugerujące stan nadkrzepliwości
Ø Zakrzepica w rodzinie
Ø Nawracające samoistne stany zapalne
Ø Zakrzepica o niezwykłych umiejscowieniach
Ø Zakrzepica w młodym wieku
Ø Oporności na leczenie antykoagulantami
Ø Zespół martwicy po antykoagulantach
Ø Zakrzepica w czasie ciąży
Ø Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych.
pietrucha.e