Heinz-Dieter Neumann
"Medycyna manualna"
Przedsłowie
Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech,
po drugiej wojnie światowej. Niewielka gruga lekarzy zajęła się
wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i
leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.
Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna
manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo
krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa
Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na
kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na
Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w
Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego
pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976
r.
Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej
na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie
jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich
Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby
bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze
szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do
dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby
wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.
Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a
obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej,
doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd
dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki.
Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o
medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i
fałszywym sądom.
Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.
H. Mau, Tubingen
1. Historia rozwoju medycyny manualnej
Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat,
ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało
swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości
kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne.
Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między
innymi pasterze opanowali tę sztukę.
Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście,
a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w
najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom
opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku
zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o
zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie
farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku.
Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach
lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i
oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i
chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.
Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville,
USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora
osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia
kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w
naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły
osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych,
obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne.
Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest
jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze
państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi
w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że
osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach
nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół
osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy
uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów
osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny
(M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej
obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.
W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco
zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich
i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda
zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego.
Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.
W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie
chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz
lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku
Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku.
W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię
oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W
niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W
innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.
W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na
podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy
rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych,
technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania
dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia,
związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od
samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw.
medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się,
że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to
niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne
wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami
wiedzy przyrodniczo-medycznej.
To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było
zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących
zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do
książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do
odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita
(1977), Edera i Tilschera (1988).
Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się
w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po
drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku
samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i
osteopatii.
W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się
lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za
granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie
można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie
grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad
nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe
Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego
Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako
lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki
połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny
Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r.
Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle
współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.
Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po
krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych
teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów
ręce lekarzy medycyny.
Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest
informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia
swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie
tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności
układu ruchu i postawy ciała.
W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie
fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą
własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik
odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.
2. Program kursów
Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne
kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na
nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych
następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy
dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo
po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami
prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej
kończyny i zaburzenia czynności mięśni.
Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii.
Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po
40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z
mobilizacji".
Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu
odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom
w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze
względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne
tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.
Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu
trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby
Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji
w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas
?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.
Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee
80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl
Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische
Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat:
Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien;
Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),
Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.
Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do
Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje
można uzyskać u autora.
Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją
lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem
węgierskiego, należą do FIMM.
3. Podstawy medycyny manualnej
Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią
odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz
zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i
leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i
usuwaniu tych zaburzeń.
W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem
międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też
jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony
jest do cennika usług lekarskich.
3.1. Zablokowanie
Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub
nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale
"Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy
się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W
terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję
segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii
amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim
rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie
"zablokowanie".
3.1.1. Definicja
Zablokowanie oznacza:
a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze
ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym
punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do
skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz
ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona
jest gra stawowa;
b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia
napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;
c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i
narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.
Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej
terapii!
3.1.2. Założenia teoretyczne
Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących
zablokowania. Głównie dyskutowane to:
- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),
- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),
- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),
- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),
- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969,
Fisk 1977),
- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf
1969),
- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975,
Dvorak, Dvorak 1983).
Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania
zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych
najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne
ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie
na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy
odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja
nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość
organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w
jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna
może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.
3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej
W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na
temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia
zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady
odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik
zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.
Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest
podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i
odruchowemu.
3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu
Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest
on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej
jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części
ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu
stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą
czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej
znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego
(Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z
napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.
Taki model teoretyczny wskazuje:
- sposoby rozpoznawania i leczenia,
- objawy kliniczne,
- przyczyny,
- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.
Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza
ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część
segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne
jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany
zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i
zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub
następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.
Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w
ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np.
zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą
długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn,
niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem
kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn,
zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym,
zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie:
zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak
np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego
zablokowania stawu międzykręgowego.
3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu
Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej
torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo
mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże
grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory
(receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np.
pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości
włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy
znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr
(1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest
on możliwy w ramach niniejszego opracowania.
Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała.
Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach,
ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i
zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej,
takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i
nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych
z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia
(lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w
istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie
lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu
pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls
zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego
ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na
powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na
dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność
odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i
żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu
pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają
przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból
(receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.
Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł
(Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń
dotychczas podprogowych.
Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po
dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub
nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.
Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje
przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale
również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i
nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.
3.2.3. Zastosowanie praktyczne
...
kot_fredek