guzy_neuroendokrynne_trzustki.pdf

S ZKOLENIE PODYPLOMOWE /P OSTGRADUATE EDUCATION

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology

Tom/Volume 59; Numer/Number 1/2008

ISSN 0423–104X

Guzy endokrynne trzustki

(zasady postępowania rekomendowane

przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych)

Pancreatic endocrine tumors — management guidelines

(recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumors)

Beata Kos-Kudła 1 ,Marek Bolanowski 2 , Alicja Hubalewska-Dydejczyk 3 , Maciej Krzakowski 4 , Bogdan Marek 5 ,

Anna Nasierowska-Guttmejer 6 , Paweł Lampe 7 , Krzysztof Sworczak 8 oraz pozostali uczestnicy

Konferencji Okrągłego Stołu*

1 Klinika Endokrynologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze

2 Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Akademia Medyczna, Wrocław

3 Katedra i Klinika Endokrynologii, Pracownia Medycyny Nuklearnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

4 Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii, Warszawa

5 Zakład Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze

6 Zakład Patomorfologii CSK MSWiA, Centrum Onkologii, Warszawa

7 Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

8 Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej, Gdańsk

*Pozostałych Autorów publikacji, oprócz pierwszego, wymieniono w kolejności alfabetycznej, podobnie jak innych uczestników Konferencji Okrągłego

Stołu, których nazwiska znajdują się na końcu artykułu.

Streszczenie

Guzy endokrynne trzustki (PETs) są rzadko występującymi nowotworami tego narządu. Większość PETs to guzy niewykazujące czynno-

ści hormonalnej. W niniejszej publikacji przedstawiono zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w tych nowotworach zaproponowane

przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych.

Dotyczą one diagnostyki biochemicznej i lokalizacyjnej z uwzględnieniem scyntygrafii receptorów somatostatynowych, endoskopowej

ultrasonografii i innych metod obrazowania, zarówno anatomicznych, jak i czynnościowych.

Duże znaczenie ma właściwie postawione rozpoznanie histopatologiczne, które determinuje dalsze postępowanie z chorymi na PETs.

Terapia PETs wymaga wielokierunkowego postępowania, dlatego omówiono zasady leczenia chirurgicznego, bioterapii, chemioterapii

oraz celowanego leczenia radioizotopowego opierającego się na znakowanych analogach somatostatyny.

(Endokrynol Pol 2008; 59 (1): 68–86)

Słowa kluczowe: guzy endokrynne trzustki, leczenie, diagnostyka

Abstract

Pancreatic endocrine tumors (PETs) are rare neoplasms of this organ. The majority of PETs are tumors without hormonal activity. In this

publication, we present the diagnostic and therapeutic guidelines for the management of these tumors proposed by the Polish Network of

Neuroendocrine Tumors.

These guidelines refer to biochemical and location diagnostics, including scintygraphy of somatostatin receptors, endoscopic ultrasono-

graphy and other anatomical and functional imaging methods.

High importance is attached to correct histopathological diagnosis which determines further management of patients with PETs.

Antitumor therapy requires multidirectional procedure, and therefore the rules of surgical treatment, biotherapy, chemotherapy and

peptide receptor radionuclide therapy are discussed. (Pol J Endocrinol 2008; 59 (1): 68–86)

Key words: pancreatic endocrine tumors, therapy, diagnosis

1. Epidemiologia, rokowanie/przeżycie

tworów tego narządu [1, 2]. Częstość ich występowa-

nia szacuje się na 4–12 na 1 000 000 populację [3, 4].

Biorąc po uwagę guzy hormonalnie czynne, najczęst-

szym jest guz insulinowy trzustki — insulinoma (17%),

Wszystkie guzy neuroendokrynne trzustki (PETs, pan-

creatic endocrine tumors ) stanowią około 2–10% nowo-

Prof. dr hab. med. Beata Kos-Kudła, Klinika Endokrynologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Śląski Uniwersytet Medyczny,

ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze, e-mail: endoklin@slam.katowice.pl

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2008; 59 (1)

drugi co do częstości występowania to guz gastryno-

wy — gastrinoma (15%). Pozostałymi, rzadkimi hormo-

nalnie czynnymi guzami trzustki, są: guzy wydzielają-

ce wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP, vasoactive inte-

stinal peptide ) ( VIP-oma ) lub serotoninę ( rakowiak ), guz

glukagonowy ( glukagonoma ), guz somatostatynowy ( so-

matostatinoma ) i inne. Guzy hormonalnie nieczynne

mogą stanowić nawet 68–80% wszystkich PETs [5–10].

1.1.3. Rzadkie hormonalnie czynne guzy

neuroendokrynne trzustki

Do rzadkich hormonalnie czynnych guzów neuroen-

dokrynnych trzustki (RFT, rare functioning pancreatic

neuroendocrine tumors ), które stanowią mniej niż 10%

wszystkich PETs, należą guzy wydzielające VIP ( VIP-oma )

(2%), guz glukagonowy ( glukagonoma ) (1%), guz wy-

dzielający serotoninę ( rakowiak ) (1%) i guz somato-

statynowy ( somatostatinoma ) (1%) oraz guzy trzustki

mogące wytwarzać, oprócz podstawowych, również

inne substancje, takie jak: hormon adrenokortykotro-

powy (ACTH, adrenocorticotropic hormone ), somatolibe-

rynę (GRF, growth hormone releasing factor ), hormon

wzrostu (GH, growth hormone ), kalcytoninę, peptyd po-

dobny do parathormonu (PTHrP, parathyroid hormone-

related peptide tumors ), żołądkowy peptyd hamujący

(GIP, gastric inhibitory peptide ), polipeptyd trzustkowy

i inne [10, 25–30]. Większość RFT to guzy złośliwe nale-

żące do grupy 2 według Światowej Organizacji Zdro-

wia (WHO, World Health Organization ), z obecnością

przerzutów do wątroby w momencie rozpoznania. Pię-

cioletnie przeżycie wynosi 80% dla wszystkich stopni

zaawansowania choroby, przy czym tylko 29% przy

obecności przerzutów odległych [3, 4, 10].

1.1. Guzy hormonalnie czynne trzustki

1.1.1. Guz insulinowy trzustki ( insulinoma)

Stanowi on najczęstszy guz endokrynny trzustki, wy-

stępuje z częstością 1–3/1 000 000/rok. Szczyt zapadal-

ności przypada na 5. dekadę życia, z niewielką prze-

wagą u kobiet. Około 10% stanowią guzy mnogie, naj-

częściej skojarzone z zespołem mnogiej gruczolakowa-

tości wewnątrzwydzielniczej 1 (MEN 1, multiple endocrine

neoplasia 1 ) [11].

W około 90% przypadków są to guzy łagodne. Śred-

nie przeżycie w przypadkach złośliwych guzów insuli-

nowych wynosi 2,5–3 lat. Średnia przeżycia po leczeniu

chirurgicznym wynosi 5 lat, ale w okresie 2,5–3 lat u 60%

pacjentów dochodzi do nawrotu choroby [11–13].

1.1.2. Guz gastrynowy trzustki ( gastrinoma )

Zapadalność określa się na 0,5–3/1 000 000/rok. Najczę-

ściej jest to guz hormonalnie czynny, złośliwy. Według

różnych statystyk stanowi do 30% guzów neuroendo-

krynnych (NET, neuroendocrine tumors ) trzustki [14–16].

W rzadkich przypadkach guzy gastrynowe mają loka-

lizację poza trzustką i dwunastnicą. W momencie poja-

wienia się objawów gastrinoma (określanych, jako ze-

spól Zollinger-Ellisona [ZES, Zollinger-Ellison syndrome ])

średnia wieku wynosi 48–55 lat. Ponad połowę chorych

stanowią mężczyźni [16].

Większość guzów gastrynowych trzustki należy do

wysoko zróżnicowanych raków endokrynnych. Prze-

rzuty do wątroby występują częściej przy umiejscowie-

niu guza w trzustce [16]. Gastrinoma mogą pojawiać się

w każdej części trzustki i są zwykle dużych rozmiarów

(o średnicy ok. 4 cm, jedynie 6% < 1 cm), wykazując

cechy lokalnej inwazji i/lub przerzuty do regionalnych

węzłów chłonnych [16–18].

U około 25% chorych z ZES przebieg choroby jest

agresywny. W momencie postawienia rozpoznania

przerzuty w wątrobie wykrywane są u 20–25% chorych

z guzami zlokalizowanymi w trzustce. Przerzuty do

wątroby są najistotniejszym czynnikiem prognostycz-

nym. Dziesięcioletnie przeżycie pacjentów bez przerzu-

tów wynosi 90–100%, natomiast chorych z przerzuta-

mi tylko 10–20% [2, 16, 17, 19–24].

1.2. Guzy hormonalnie nieczynne trzustki

Wykrywalność tych guzów w warunkach klinicznych

wynosi 3,5–4/1 000 000/rok [9, 31]. Wskaźnik występo-

wania PETs nieczynnych hormonalnie określa się na

68–80% [6–9]. Najwyższa zapadalność przypada na

5. dekadę życia, z podobną częstością u obu płci [9, 32].

Najczęściej guzy te zlokalizowane są w głowie

trzustki, rzadziej w trzonie i ogonie tego narządu [33].

Większość NET trzustki nieczynnych hormonalnie, to

wysoko zróżnicowane raki neuroendokrynne (grupa 2

wg WHO) [34]. Pięcioletnie przeżycie wynosi 30–63%,

średnio 72 miesiące od momentu rozpoznania choroby.

Agresywne leczenie chorych z przerzutami do wątroby

może przedłużyć 5-letnie przeżycie do 63–82% [13, 35–38].

1.3. Nisko zróżnicowane raki endokrynne trzustki

Nisko zróżnicowane raki endokrynne (PDEC, poorly

differentiated endocrine carcinomas ) trzustki są rzadkimi

guzami, a w piśmiennictwie odnotowano mniej niż

50 przypadków [39]. Nisko zróżnicowane raki endo-

krynne trzustki stanowią 1% złośliwych (grupa 3 wg

WHO, Ki-67 > 15–20%) guzów trzustki i 2–3% wszyst-

kich guzów endokrynnych tego narządu [40–43].

U chorych w podeszłym wieku guzy te częściej rozpo-

znaje się u mężczyzn (M:K 4:1) [39].

Nisko zróżnicowane raki endokrynne trzustki

w większości przypadków zlokalizowane są w głowie

Guzy neuroendokrynne trzustki

Beata Kos-Kudła i wsp.

trzustki, mają średnicę około 4 cm i zwykle naciekają

sąsiednie narządy oraz dają odległe przerzuty. Roko-

wanie u chorych z PDEC jest złe. Średnia długość prze-

życia pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową

waha się 6–12 miesięcy [9, 44].

2.1.3. Rzadkie hormonalnie czynne guzy

endokrynne trzustki

Najczęstszymi objawami dla glukagonoma są: wędru-

jący rumień nekrolityczny, utrata masy ciała, nietole-

rancja glukozy lub cukrzyca, niedokrwistość normocy-

towa, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zakrzepi-

ce żylne, biegunka, zaburzenia neuropsychiatryczne

— głównie depresja, hipoaminoacydemia oraz uszko-

dzenie wątroby. Charakterystyczny dla VIP-oma jest ze-

spół WDHA z ciężką biegunką, hipokalemią, hipochlor-

hydrią, kwasicą oraz zaczerwienieniem skóry, nietole-

rancją glukozy lub cukrzycą, hiperkalcemią czy roz-

strzenią pęcherzyka żółciowego. Dla somatostatinoma

charakterystyczne są: cukrzyca, tłuszczowa biegunka,

kamica żółciowa oraz zmniejszenie masy ciała [10, 26,

29, 30, 53–55].

2. Charakterystyka kliniczna

2.1. Guzy hormonalnie czynne trzustki

2.1.1. Insulinoma

Objawy hipoglikemii — najbardziej charakterystyczne

dla tego schorzenia — można podzielić na wynikające

z neuroglikopenii: bóle głowy, podwójne widzenie,

mroczki przed oczami, zawroty głowy, zaburzenia za-

chowania, niepamięć wsteczna lub rzadko śpiączka

oraz wynikające z pobudzenia autonomicznego ukła-

du nerwowego: wzmożona potliwość, osłabienie,

uczucie głodu, przyrost masy ciała, drżenie mięśnio-

we, nudności, uczucie gorąca, niepokój oraz kołata-

nie serca [45, 46].

Objawy kliniczne układają się w tak zwaną triadę

Whipple’a, na którą składają się:

1. Wyżej wymienione objawy hipoglikemii.

2. Obniżenie stężenia glukozy we krwi £ 2,2 mmol/l

(£ 40 mg/dl).

3. Ustępowanie objawów po podaniu glukozy.

2.2. Guzy hormonalnie nieczynne trzustki

Objawy kliniczne pojawiają się późno i wynikają z masy

guza (często hormonalnie nieczynne PETs osiągają duże

rozmiary), naciekania miejscowych tkanek oraz istnie-

nia przerzutów odległych. Dominującymi objawami są:

bóle brzucha (35–78%), utrata masy ciała (20–35%), brak

apetytu, nudności i wymioty (45%). Zdarzają się też

krwotoki wewnętrzne, żółtaczka lub palpacyjnie wy-

czuwalny guz [9, 36, 56–59].

2.3. Nisko zróżnicowane raki endokrynne trzustki

Objawy kliniczne obejmują: bóle brzucha, żółtaczkę,

utratę masy ciała oraz powiększenie wątroby. Objawy

związane z czynnością hormonalną są rzadkie, należą

do nich: zespół Cushinga oraz typowe objawy rakowia-

ka [44, 60, 61].

2.1.2. Gastrinoma

Wszystkie objawy, z wyjątkiem tych w schyłkowej fazie

procesu nowotworowego, są wywołane nadmierną se-

krecją gastryny, dającą objawy ZES. Gastrinoma zlokali-

zowane w ścianie dwunastnicy stanowią 50–88% guzów

odpowiedzialnych za ZES i 70–100% guzów wchodzą-

cych w skład zespołu MEN1/ZES [16]. U większości cho-

rych z ZES stwierdza się pojedynczy wrzód dwunastni-

cy, objawy choroby refluksowej przełyku (GERD, gastro-

esophageal reflux disease ) oraz powikłania choroby wrzo-

dowej. Wieloogniskowa choroba wrzodowa oraz

występowanie owrzodzeń o nietypowej lokalizacji

należą obecnie do rzadkości. Bóle brzucha pojawiają się

u 75–98% chorych, biegunka u 30–73%, zgaga u 44–56%,

a krwawienie z przewodu pokarmowego u 44–75% pa-

cjentów; ponadto występują nudności i wymioty oraz

zmniejszenie masy ciała [16, 47–52].

Zespół Zollingera-Ellisona powinno się podejrzewać,

gdy choroba wrzodowa jest nawracająca, o ciężkim

przebiegu lub występuje rodzinnie, bez infekcji Helico-

bacter pylori , a także wówczas, gdy jest ona oporna na

leczenie oraz wiąże się z ciężkimi powikłaniami (perfo-

racja, krwawienie) lub towarzyszą jej endokrynopatie,

biegunka, hiperkalcemia i hipergastrynemia [16].

3. Diagnostyka

3.1. Diagnostyka biochemiczna

3.1.1. Guzy hormonalnie czynne trzustki

3.1.1.1. Insulinoma

W ustaleniu rozpoznania insulinoma nadal złotym stan-

dardem pozostaje wykonanie 72-godzinnej próby gło-

dowej z uwzględnieniem niżej wymienionych kryte-

riów [12, 45, 46, 62]:

— udokumentowana glikemia £ 2,2 mmol/l (£ 40 mg/dl)

oraz współtowarzyszące nieadekwatne stężenie in-

suliny ≥ 6 mU/l (≥ 36 pmol/l);

— stężenie C-peptydu ≥ 200 pmol/l;

— stężenie proinsuliny ≥ 5 pmol/l.

Stwierdzenie braku zawartości sulfonylomocznika

i jego metabolitów w surowicy i/lub w moczu może być

przydatne w postawieniu rozpoznania.

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2008; 59 (1)

3.1.1.2. Gastrinoma

Pierwszym krokiem diagnostycznym jest oznaczenie

stężenia gastryny w surowicy krwi (u prawie wszyst-

kich chorych są one > 150 pg/ml, a przy stężeniu > 1000

pg/ml i jednoczesnej hipersekrecji HCl — rozpoznanie

bardzo prawdopodobne) oraz pH soku żołądkowego.

Inhibitory pompy protonowej (PPI, proton pump inhibi-

tors ) powinny być odstawione na co najmniej tydzień

przed wykonaniem badania, mogą być zastąpione blo-

kerami receptora histaminowego H 2 , które z kolei po-

winny być odstawione dzień przed badaniem. Jeżeli

stężenie gastryny na czczo jest podwyższone mniej niż

10 razy, a pH soku żołądkowego £ 2, użyteczne może

być wykonanie testu sekretynowego. Przy oznaczaniu

stężenia gastryny w kolejnych dniach, tylko u mniej niż

0,5% chorych z ZES stwierdza się wartości mieszczące

się w granicach normy. Z kolei pH soku żołądkowego

powyżej 3 prawdopodobnie wyklucza gastrinoma . Na-

leży pamiętać, że hipergastrynemia w surowicy nie jest

kryterium ostatecznym rozpoznania ZES, ponieważ

nadmierne stężenie tego hormonu może być spowo-

dowane hipochlorhydrią/achlorhydrią (przewlekłe za-

nikowe zapalenia błony śluzowej żołądka) oraz scho-

rzeniami z towarzyszącą hiperchlorhydrią (m.in. infek-

cja Helicobacter pylori , niewydolność nerek, zespół krót-

kiego jelita) [16, 50, 63, 64].

a i b ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG, hu-

man chorionic gonadotropin ). Jednoczesne oznaczanie

CgA i NSE wykazuje wyższą czułość niż każdego z tych

markerów osobno [67]. Specyficznych markerów NET

nie poleca się we wszystkich przypadkach.

3.1.3. Nisko zróżnicowane raki endokrynne trzustki

Badania przesiewowe z oznaczaniem CgA oraz hormo-

nów wypadają u chorych z tymi nowotworami zwykle

negatywnie. W diagnostyce biochemicznej użyteczna

może być NSE traktowana jako marker guza [41, 44].

3.2. Diagnostyka patomorfologiczna

3.2.1. Nazewnictwo i klasyfikacja guzów

endokrynnych trzustki

Guzy endokrynne trzustki wywodzą się z komórek

neuroendokrynnych tworzących w trzustce wyspy Lan-

gerhansa, część endokrynną narządu. Nowotwory po-

chodzące z tych komórek, niezależnie od ich czynności

hormonalnej, powszechnie od dawna określano termi-

nem wyspiak ( insuloma ), którego dzisiaj nie powinno

się już używać. Innymi klinicznymi nazwami PETs są

insulinoma , gastrinoma , glukagonoma , VIP-oma , somatosta-

tinoma . Nazwy te pochodzą od hormonu produkowa-

nego i wydzielanego przez komórki nowotworowe oraz

wywołującego charakterystyczne objawy zespołów kli-

nicznych. Wyżej wymienione terminy odnoszą się do

kliniki lub histogenezy nowotworów trzustki, natomiast

nie określają ich stopnia zróżnicowania histopatologicz-

nego [68, 69]. Według wytycznych Europejskiego To-

warzystwa Guzów Neuroendokrynnych (ENETS, The

European Neuroendocrine Tumor Society ), klinicznie przy-

datne z onkologicznego punktu widzenia są następu-

jące cechy mikroskopowe: podstawowa grupa histolo-

giczna PETs według WHO [70] oraz specyfikacji narzą-

dowej [65], stopień dojrzałości ( grading ) [71] oraz sto-

pień kliniczno-patologicznego zaawansowania

nowotworu pTNM i klinicznego stopnia zaawansowa-

nia ( staging ) [72]. Wymienione parametry są czynnika-

mi prognostycznymi PETs (przewidują przebieg nowo-

tworu) oraz predykcyjnymi, stanowiąc podstawę do

decyzji terapeutycznych.

3.1.1.3. Rzadkie hormonalnie czynne

guzy endokrynne trzustki

Diagnostyka biochemiczna tych guzów polega na po-

twierdzeniu obecności w surowicy krwi podwyższonych

stężeń specyficznych markerów, takich jak glukagon

> 1000 pg/ml, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP, vaso-

active intestinal peptide ) > 170 pg/ml, somatostatyna po-

nad 50-krotnie przekraczająca wartości referencyjne

w lokalizacji trzustkowej [29, 65, 66].

3.1.2. Guzy hormonalnie nieczynne trzustki

Hormonalnie nieczynne PETs mogą wydzielać hormo-

ny i neurotransmitery w stężeniach zbliżonych do norm

laboratoryjnych, ale nie są one w stanie wyindukować

objawów wynikających z ich hipersekrecji.

W badaniach biochemicznych może być wykorzy-

stana chromogranina A (CgA, chromogranin A ), która jest

markerem większości NET [3]. Natomiast, zarówno

podstawowe wydzielanie polipeptydu trzustkowego

(PP, pancreatic polypeptide ), jak i stymulowane posiłkiem

może być użytecznym markerem niewydzielających

PETs, wchodzących w skład zespołu MEN1. Jednocze-

sne oznaczanie CgA i PP zwiększa czułość diagno-

styczną.

Ponadto w diagnostyce hormonalnie nieczynnych

guzów mogą być wykorzystane: neuronospecyficzna

enolaza (NSE, neuron specific enolase ) oraz podjednostki

3.2.2. Rodzaje materiału i technik badawczych

Materiał diagnostyczny może pochodzić z pierwotne-

go guza trzustki lub jego przerzutów. Często, zwłasz-

cza w hormonalnie nieczynnych PETs, pierwszym ich

objawem są przerzuty do wątroby. W zależności od

technik pobrania wyróżnia się materiał cytologiczny

otrzymany za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigło-

wej (BAC) oraz materiał tkankowy.

Biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej nie rekomendu-

je się jako standardu diagnostycznego w PETs. Metoda

Guzy neuroendokrynne trzustki

Beata Kos-Kudła i wsp.

ta może być jednak przydatna w ocenie guza pierwot-

nego przed lub w trakcie operacji, gdy nie można uzy-

skać materiału tkankowego. Zastosowana także może

być do diagnostyki przerzutów do wątroby, zwłaszcza

przy znanym punkcie wyjścia nowotworu. Nowe tech-

niki (np. cellblock ) zwiększają czułość biopsji aspiracyj-

nej cienkoigłowej, przez co diagnostykę cytologiczną

można stosować szerzej. Powszechnie przyjęte zalece-

nia diagnostyczne wskazują jednak na konieczność

potwierdzenia rozpoznania cytologicznego za pomocą

badania histopatologicznego, zwłaszcza przy podejmo-

waniu decyzji terapeutycznych. Materiał tkankowy

może być pobrany następującymi metodami: 1) biopsji

gruboigłowej z guza trzustki pod kontrolą endoskopo-

wej ultrasonografii (EUS, endoscopic ultrasonography ),

2) biopsji gruboigłowej przerzutu do wątroby pod kon-

trolą ultrasonografii (USG, ultrasonography ) lub 3) w cza-

sie operacji. Materiał operacyjny stanowi trzustka

z guzem i tkankami otaczającymi oraz węzły chłon-

ne. W przypadkach nieresekcyjnych reprezentatyw-

ne wycinki pochodzą z guza pierwotnego lub jego

przerzutów [9].

Podstawą w diagnostyce PETs jest badanie histopa-

tologiczne. Zaleca się ustalenie rozpoznania mikrosko-

powego guza trzustki przed operacją, ale nie jest ono

wymagane. Ostateczna weryfikacja typu nowotworu

wraz z czynnikami prognostycznymi przebiega na pod-

stawie oceny materiału operacyjnego.

Testy DNA w kierunku zespołów nowotworów

uwarunkowanych dziedzicznie wykonuje się jedynie

u osób z klinicznie podejrzanymi predyspozycjami do

zespołu MEN1 lub von Hippel-Lindau (VHL), mnogimi

guzkami, obecnością zmian prekursorowych pod posta-

cią ognisk nesidioblastozy lub mikrogruczolaków o śred-

nicy poniżej 0,5 cm w trzustce poza guzem. Badanie DNA

polega na analizie mutacji genu meniny i VHL.

Ocenie mikroskopowej poddaje się reprezentatyw-

ne wycinki z guza, trzustki poza guzem, marginesów

chirurgicznych oraz węzłów chłonnych pobrane przez

patologa, utrwalone w 10% buforowanej formalinie

i zatopione w parafinie. Rozpoznanie NET powinno się

ustalać na podstawie preparatów histopatologicznych

barwionych hematoksyliną i eozyną oraz potwierdzo-

ne badaniami immunohistochemicznymi z użyciem

markerów komórek neuroendokrynnych CgA i synap-

tofizyny (SYN, synaptophysin ).

Rozpoznanie mikroskopowe guzów neuroendo-

krynnych trzustki powinno zawierać:

1. Grupę histologiczną PETs według klasyfikacji WHO

z 2000 roku z uwzględnieniem specyfiki narządo-

wej zgodnie z wytycznymi ENETS.

2. Stopień histologicznej dojrzałości (cecha G — grading ).

3. Stopień histologiczno-patologicznego zaawansowa-

nia nowotworu według klasyfikacji pTNM.

4. Stopień klinicznego zaawansowania ( staging ).

3.2.3.1. Grupy histologiczne PETs

Guzy neuroendokrynne trzustki, nieczynne i czynne

hormonalnie, podzielono na 4 grupy według wspólnej

dla NET układu pokarmowego klasyfikacji WHO z 2000

roku oraz ustaleń ENETS z 2004 roku [73]. Wyróżnia

ona następujące typy PETs:

Grupa 1: wysoko zróżnicowane guzy neuroendokryn-

ne stanowią w większości dwie grupy nowotworów

— insulinoma (ok. 40% przypadków) i guzy hormonal-

nie nieczynne (30–35%). W zależności od rokowania

dzielą się one na dwie podgrupy:

— 1A — tworzą PETs o przebiegu łagodnym charakte-

ryzujące się guzem ograniczonym do trzustki, śred-

nicą poniżej 2 cm, mniej niż 2 figurami podziału

w 10 dużych polach widzenia (HPF, high power field ),

indeksem proliferacyjnym Ki-67 poniżej 2%;

— 1B — stanowią guzy o niepewnym rokowaniu i ma-

łej złośliwości, które cechuje ograniczenie do trzust-

ki, średnica powyżej 2 cm, angioinwazja i/lub na-

ciekanie przestrzeni okołonaczyniowych lub wiel-

kość powyżej 2 cm, powyżej 2 figur podziału na

20 HPF lub indeks proliferacyjny Ki-67 powyżej 2%.

Grupę tą tworzą guzy hormonalnie nieczynne oraz

czynne ( gastrinoma , insulinoma , glukagonoma , somatosta-

tinoma ) lub z zespołami klinicznymi wywołanymi ek-

topowym wydzielaniem hormonów.

Grupa 2: rak neuroendokrynny wysoko zróżnicowa-

ny wykazujący cechy złośliwości, takie jak obecność prze-

rzutów i naciekanie tkanek/narządów sąsiadujących.

Grupa 3: rak neuroendokrynny nisko zróżnicowany,

który jest rozpoznawany w przypadkach odległych prze-

rzutów, litych struktur i martwicy w badaniu mikroskopo-

wym, wysokiego indeksu proliferacyjnego Ki-67 i mito-

tycznego oraz często występującej akumulacji białka TP53.

3.2.3. Minimalny raport histopatologiczny

Minimalny raport histopatologiczny powinien zawie-

rać dane makro- i mikroskopowej oceny guza/guzów

klinicznie przydatnych do podjęcia decyzji terapeutycz-

nych. Warunkiem prawidłowej oceny patomorfologicz-

nej materiału operacyjnego jest oznaczenie tuszem

marginesów chirurgicznych przez chirurga.

Patomorfolog w badaniu makroskopowym powi-

nien ocenić:

— liczbę i wielkość guza/guzów;

— umiejscowienie anatomiczne (głowa, trzon, ogon

trzustki) i rozległość nacieku w trzustce;

— przechodzenie nacieku poza trzustkę do tkanki

tłuszczowej okołotrzustkowej, wnikanie do ściany

dwunastnicy lub innych narządów;

— marginesy chirurgiczne oznaczone tuszem;

— wszystkie usunięte węzły chłonne.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: