(pieczęć zakładu pracy)
Protokół wysłuchania Świadka
Pan(i) imiona rodziców
urodzony(a) w
zamieszkały(a)
ul.
Numer NIP Numer Pesel
zatrudniony(a)
przesłuchany(a) w dniu
przez
w sprawie wypadku Pana(i) ,
który wydarzył się w dniu o godz.
pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, zeznaje, co następuje:
.......................................................
...........................................
(pieczątka i podpis przyjmującego zeznanie)
(podpis zeznającego)
monika-sikorska2