Karta badania lekarskiego osoby ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców..rtf

................................................................................................

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego

wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną

specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

albo pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w § 12 ust. 3

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie

badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia

do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI
I KIEROWCÓW

Data badania

dzień

miesiąc

rok

1.              DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

Imię
i nazwisko

Data urodzenia

dzień

miesiąc

rok

Płeć2)

M

K

Nr PESEL1)

Rok uzyskania
prawa jazdy

Miejsce
zamieszkania

kod pocztowy

–

2.              PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU2)

kategoria prawa jazdy lub
pozwolenie do kierowania
tramwajami

Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem

Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego
ze względu na stan zdrowia

Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu:

a)              uczestniczenia w wypadku drogowym, w następstwie którego jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu,

b)              kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu

Skierowany decyzją starosty:

a)              w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia,

b)              osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy

Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy

Badanie kontrolne

a)              kierowcy pojazdu uprzywilejowanego,

b)              instruktora lub egzaminatora,

c)              kierującego tramwajem

3.              BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)

TAK

NIE

Jeżeli TAK, to wpisać opis

1

Dolegliwości zgłaszane spontanicznie

2

Urazy czaszki

3

Urazy kkg, kkd, kręgosłupa