Wstrząs.docx

Wstrząs- jest to zespół zaburzeń, w wyniku których dopływ krwi do wszystkich tkanek organizmu nie jest wystarczający. Mechanizmy autoregulacyjne nie są w stanie zapewnić prawidłowego dostarczania tlenu do komórek, a więc ich utlenowanie jest niewystarczające. Dochodzi do niedotlenienia i dysfunkcji ważnych dla życia organów takich jak: mózg, serce, płuca, nerki, wątroba.

Objawy kliniczne wstrząsu.

Objawami klinicznymi rozwijającego się wstrząsu są: bladość, szary kolor powłok skórnych, zaostrzenie rysów twarzy, poty, rzadziej sinica. Oglądając i dotykając dziecko stwierdza się, że skóra jest zimna zwłaszcza na kończynach. Jest to tzw.: „wstrząs zimny”. We wczesnym okresie wstrząsu może czasem wystąpić zaczerwienie skóry, jest ona wtedy sucha i gorąca. Taką sytuację opisujemy jako „wstrząs gorący”.

Rodzaje wstrząsów:

Wstrząs hipowolemiczny – Jest on wynikiem znacznej utraty krwi lub osocza, która może być spowodowana masywnym krwotokiem, znaczną utratą wody na skutek oparzenia, wymiotów lub biegunki, albo też wstrząsem pourazowym:

1.       utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny

2.      utrata osocza – wstrząs oparzeniowy

3.      utrata wody ustrojowej – w wyniku m.in. odwodnienia, niedrożności jelit

Wstrząs kardiogenny – Jest wynikiem niewydolności serca najczęściej powodowanej zawałem niszczącym znaczną część tego mięśnia. Serce traci swe zdolności kurczliwe, przez co obniża się znacznie zdolność serca do przepompowywania krwi. Ten rodzaj wstrząsu może powstać również na skutek zapalenia mięśnia sercowego lub choroby zastawkowej serca, a także zatorowości płucnej.

Przyczyny:

1.       zawal serca

2.      zaburzenia rytmu

3.      zator płucny

Wstrząs neurogenny – zmniejszenie oporu naczyniowego. Uszkodzenie OUN powoduje powiększenie łożyska naczyniowego na skutek rozszerzenia naczyń (zmniejszenie oporu naczyniowego)

Przyczyny:

1.       choroby i urazy OUN

2.      znieczulenie lędźwiowe

3.      ból

4.     nagle porażenie

Wstrząs septyczny

Jest wynikiem zakażenia krwi spowodowanego bakteriami, grzybami, wirusami lub pasożytami. Występuje u chorych z obniżoną odpornością. Podatni na posocznicę są chorzy na : cukrzycę, marskość wątroby, choroby nowotworowe, osoby po chemioterapii i leczeniu immunosupresyjnym. Podczas wstrząsu septycznego obserwowane są szybko narastające punkcikowate wybroczyny, przypominające ukłucia szpilką, pojawiające się w największej ilości w miejscach uciśniętych, na pośladkach, kończynach dolnych, szyi. Dlatego podczas badania dziecko powinno być zawsze całkowicie rozebrane. Często u dzieci widoczne są zmiany zachowania pod postacią apatii lub nadmiernej drażliwości. Pacjent jest niespokojny i płacze.

Objawy:

·         przyspieszenie oddechu (oddech staje się również głęboki);

·         zasadowica oddechowa;

·         podwyższona temperatura;

·         obniżenie ciśnienia tętniczego krwi;

·         przyspieszone tętno;

·         skąpomocz;

·         leukocytoza;

·         kwasica metaboliczna;

·         bladość powłok skórnych;

·         skaza krwotoczna;

·         niedrożność jelit;

Wstrząs anafilaktyczny:

jest najgroźniejszą manifestacją kliniczną alergii. Zależy od reakcji przeciwciała typu IgE z antygenem, którym jest najczęściej lek lub wstrzyknięte białko. Objawy  kliniczne są burzliwe i mają charakter ogólnoustrojowy.
Jest klasyczną reakcją typu pierwszego. W jej wyniku uwolnione zostają silne mediatory chemiczne działające głównie na mięśnie gładkie i układ naczyniowy. Warunkiem wystąpienia takiej reakcji jest, co najmniej dwukrotne zetknięcie się organizmu z danym antygenem. Pierwsze pobudza układ immunologiczny do produkcji przeciwciał, drugie - wyzwala reakcję antygen - przeciwciało wśród objawów anafilaksji. Reakcje anafilaktyczne występują najczęściej po wstrzyknięciu surowicy obcogatunkowej w celach leczniczych lub profilaktycznych (w naszym kraju jest to najczęściej surowica przeciwtężcowa) . Z możliwością wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy się liczyć w czasie podawania innych leków (preparatów hormonalnych obcogatunkowych, kontrastów radiologicznych), przy prowadzeniu leczenia odczulającego oraz po ukłuciu przez owady.


Wstrząs anafilaktyczny cechuje:

1)nagły początek,
2)objawy zagrażające życiu chorego,
3) odwracalność objawów - zarówno pod wpływem leczenia jak i czasem samoistnie.
 

Objawy:

Pojawia się złe samopoczucie, niepokój, świąd dłoni i stóp, szybko obejmujący całe ciało. Twarz blednie, rysy zmieniają się, chory pada i traci świadomość. Źrenice są rozszerzone, oddech szybki i płytki. Występują wymioty i biegunka. Przy badaniu dominują objawy ze strony układu krążenia: częstość serca jest przyspieszona, tony ciche, ledwo słyszalne, tętno niewyczuwalne, ciśnienie tętnicze bardzo niskie lub nieoznaczalne, skóra pokryta potem, kończyny zimne. W tym stadium może nastąpić śmierć. Zwykle jednak objawy ustępują - równie gwałtownie jak się pojawiły - bądź pod wpływem leczenia, bądź też samoistnie. Opisany zespół pełnoobjawowy najczęściej należy do rzadkości. Zazwyczaj nasilenie objawów jest mniejsze: rozwija się świąd, rumień całego ciała i pokrzywka, obrzęk twarzy o błon śluzowych (trudności w połykaniu), duszność lub napady astmy oskrzelowej.

Rozpoznanie i leczenie wstrząsu anafilaktycznego

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu (ścisły związek czasowy między wstrzyknięciem leku a wystąpieniem objawów).

Leczenie musi być podjęte natychmiast. Jeżeli u chorego po zastrzyku pojawią się zwiastuny reakcji anafilaktycznej to powyżej miejsca ukłucia należy założyć opaskę uciskową oraz podać preparaty wapnia i hydrokortyzon. W rozwiniętym wstrząsie podajemy podskórnie adrenalinę oraz domięśniowo leki przeciwhistaminowe.

Leczenie wstrząsu:

Terapia wstrząsu sprowadza się do jak najszybszej normalizacji dostawy tlenu do           wszystkich komórek organizmu. Aby było to możliwe należy jak najszybciej zapewnić   prawidłowa funkcję układu oddechowego. Aby tlen mógł być przetransportowany z płuc do tkanek potrzebne jest uzyskanie dobrej funkcji układu krążenia. Podczas wstrząsu łożysko naczyniowe jest puste. Dlatego należy je jak najszybciej wypełnić. W tym celu musimy uzyskać dostęp dożylny obwodowy lub centralny.

POCZĄTKOWE LECZENIE WSTRZĄSU:

Podstawowe zabiegi terapeutyczne, które rozpoczyna się równocześnie z leczeniem przyczyn wstrząsu to zapewnienie drożności dróg oddechowych, przetaczanie płynów oraz zwalczanie hipotoniii kwasicy.

Drogi oddechowe należy zabezpieczyć rurką dotchawiczą, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko ich niedrożności (np.we wstrząsie anafilaktycznym przy obrzęku dróg oddechowych),
aspiracji (np. miejscowy uraz, zaburzenia świadomości) lub jeśli przewiduje się długotrwałą wentylację mechaniczną.

Do leczenia hipoksemii i depresji oddechowej konieczna możebyć wentylacja ciśnieniem dodatnim. Przy rozpoczynaniu wentylacji ciśnieniem dodatnim u chorych w stanie
hipowolemii należy zachować ostrożność, ponieważ wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej może zaburzać powrót żylny i zmniejszać rzut serca.

Obwodowy dostęp dożylny. Krótkie kaniule o dużej średnicy(np. śluzy, cewnik do hemodializy 12G o podwójnym świetlei kaniule obwodowe 14G), umożliwiają szybkie przetoczenie dużej objętości płynów. Dostęp do żył centralnych przydatny jest do monitorowania i szybkiego podawania leków.

Standardowe monitorowanie chorego we wstrząsie to ciągłe monitorowanie elektrokardiogramu, pulsoksymetria, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, pomiar diurezy i temperatury głębokiej.Wskazania do inwazyjnego monitorowania

-Bezpośrednie monitorowanie ciśnienia krwi – najbardziej wiarygodne - należy stosować u chorych niestabilnych hemodynamicznie.

-Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) odzwierciedla.stan wypełnienia krążenia systemowego i ośrodkowego (pod warunkiem, że nie doszło do znacznej dysfunkcji lewej komory).

-Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą specjalnego cewnika umożliwia oznaczenie rzutu serca oraz ocenę czynności prawej i lewej komory. Chociaż ostatnio kwestionuje się użyteczność cewników PA, prawidłowo interpretowane dane fizjologiczne uzyskiwane dzięki takiemu
cewnikowi są niezwykle cenne .

-Ideałem byłoby monitorowanie wczesnych objawów uszkodzenia komórek i tkanek. Kwasica metaboliczna - objawmetabolizmu beztlenowego -jest nieswoista; często jest późnym objawem wstrząsu. Do objawów odwracalnego uszkodzenia komórki należą duże stężenie mleczanów i niskie Po2 mieszanej krwi żylnej. Sugeruje się, że małe śródśluzówkowe pH (pHi) w żołądku (mierzone za pomocą specjalnegozgłębnika żołądkowego) jest wczesnym objawem niedokrwienia jelit. Pomiar pHi jest użyteczny w czasie resuscytacji chorych we wstrząsie. Nie udowodniono jednak, by któryś z powyższych parametrów był swoisty; wiarygodny i przydatny klinicznie w leczeniu chorych w stanie wstrząsu.

-Pozycja Trendelenburga zmniejsza ciśnienie perfuzyjne mózgu, zakłóca wentylację i ma minimalny korzystny wpływ na rzut serca w porównaniu z ułożeniem płasko na plecach. Niejest zalecana do powszechnego stosowania w zwalczaniu wstrząsu.